Медикаментозный аборт: вопросы выбора и приемлемости

Автор: Мардж Берер

Содержание

Краткое содержание

Несмотря на то, что в течение многих лет существует разнообразие возможных методов выполнения аборта, в большинстве стран этот выбор остается за медицинским работником, который может владеть лишь одним методом. В данной статье рассматриваются вопросы выбора и приемлемости медикаментозного аборта с точки зрения как женщин, так и медицинских работников, выполняющих аборт, и утверждается, что вопрос выбора метода важен для обеих сторон. Безопасность, эффективность, число посещений, принцип действия метода, длительность периода до завершения аборта, а также стоимость – все эти факторы влияют на приемлемость того или иного метода. Медикаментозный аборт считается более естественным методом, поскольку в нем участвует сама женщина, и он может происходить в домашних условиях вплоть до девяти недель беременности; хирургический аборт с применением вакуумной аспирации прост и быстро завершается. Однако если стоимость обоих методов не будет аналогичной, то и женщины, и медицинские работники будут выбирать наиболее дешевый вариант, что является ограничением выбора. Медикаментозный аборт эффективен с момента задержки менструации у женщины и вплоть до 24 недель беременности, и необходимо, чтобы это стало известно большему числу женщин и медицинских работников. В ситуациях, связанных с юридическими ограничениями, осложнения, как правило, бывают менее серьезными и легче поддаются лечению после медикаментозного аборта на ранних сроках беременности, чем после небезопасных инвазивных методов. В идеале доступными должны быть как медикаментозные, так и хирургические методы, однако каждый из них может предоставляться один без другого.

В течение последних десятилетий диапазон существующих методов контрацепции расширяется, и на данный момент выбор и приемлемость метода сами по себе обладают определенной ценностью. Что же касается абортов, вопросам выбора и приемлемости метода уделяется значительно меньше внимания. Хотя в настоящее время [1, 2] существуют различные методы выполнения аборта, в большинстве стран по-прежнему выбор метода делает медицинский работник, и зачастую медицинские работники не осведомлены более, чем об одном методе, и не владеют различными методами. Во многих случаях они полагаются на устаревшие методы. Появление медикаментозного аборта, однако, стремительно меняет эту картину.

В большинстве стран переход к оказанию услуг, предлагающих как хирургический, так и медикаментозный аборт, происходит гораздо медленнее, чем следовало бы. Это связано, прежде всего, с ограничительными законами, с принятыми практиками, не соответствующими передовому опыту, с недостатком обучения медицинских работников, их нежеланием проходить переобучение, а также с отсутствием инструментария для вакуумной аспирации и/или препаратов для медикаментозного аборта. Тем не менее даже там, где сохраняются юридические ограничения на проведение абортов, женщины получают доступ к таблеткам для медикаментозного аборта, преимущественно к Мизопростолу, и, если это необходимо, могут использовать их без клинической поддержки. Хотя эта ситуация далека от оптимальной, это означает, что даже в таких странах женщины с ограниченными финансами имеют возможность отказаться от использования опасных инвазивных методов, что приводит к снижению смертности вследствие небезопасных абортов [Имеется немного опубликованных данных, «подтверждающих», что это снижение смертности происходит на самом деле, однако многочисленные представители медицинских работников из развивающихся стран, по роду своей деятельности имеющие возможность наблюдать за этими тенденциями, согласились, что это действительно так, на конференции ICMA в 2004 г.].

В данной статье основное внимание уделяется вопросам выбора и приемлемости, касающихся медикаментозного аборта, с точки зрения, как женщин, так и медицинских работников. Материалы статьи основаны на выборке недавно опубликованных в Medline статей по этим вопросам в как развитых, так и развивающихся странах, а также на информации, представленной в октябре 2004 г. на конференции по вопросам медикаментозного аборта, организованной Международным консорциумом по медикаментозным абортам (International Consortium for Medical Abortion – ICMA).

Медикаментозный аборт: выбор режима

Одним из вносящих наибольшую путаницу аспектов медикаментозного аборта является тот факт, что было более или менее успешно апробировано и использовано огромное количество различных протоколов. На самом деле, на каждом определенном сроке беременности может эффективно применяться несколько режимов. Кроме того, вследствие недостаточности информации было проведено множество экспериментов, как со стороны клиницистов в ходе проведения исследований и клинической практики, так и женщинами, самостоятельно принимающими мизопростол. Дозировка и режимы, рекомендуемые Государственным клиническим руководством Королевского колледжа акушеров и гинекологов Великобритании, изданными в 2004 г., основаны на обзоре литературы, в ходе которой учитывались такие факторы, как эффективность, побочные эффекты и стоимость [3].

В условиях, когда действуют юридические ограничения и при использовании исключительно Мизопростола, многие женщины приобретают препараты без рецепта или получают их у медицинских работников, которые могут быть как в курсе, так и не в курсе наилучших режимов приема. В Латинской Америке, судя по данным, представленным участниками конференции ICMA в 2004 г., наиболее распространенной дозировкой, применяемой женщинами, является 400 мкг перорально и 400 мкг вагинально, иногда с применением повторных доз; однако также говорилось, что некоторые женщины принимали по таблетке 200 мкг каждый час до завершения аборта. Возможно, такие различия в режимах приема связаны с широким диапазоном эффективности.

Медикаментозный или хирургический: вопросы выбора и приемлемости для женщин

Выбор метода аборта важен как для женщин, так и для медицинских работников. Медикаментозный аборт может применяться с момента задержки менструации у женщины и до 24 недель беременности, считая от дня задержки менструации. Медикаментозный аборт позволяет сделать аборт на более ранних сроках, сама процедура становится более доступной, более безопасной, менее травматичной, уменьшается прием сопутствующих лекарственных препаратов, а также снижается стоимость, независимо от того, является ли аборт легальным или юридически ограниченным. При возможности выбора между медикаментозным абортом и вакуумной аспирацией большинство женщин сразу выражают предпочтение тому или иному методу. Например, в исследовании, проведенном в Норвегии с целью сравнения обоих методов при сроках беременности до девяти недель, 69% из 226 участвовавших женщин выразили определенное предпочтение [4]. В исследовании, проведенном в Шотландии перед выполнением аборта при сроке беременности 10–13 недель, 80% женщин выразили то или иное предпочтение, среди них 72% предпочитали медикаментозный аборт, а 28% выбрали аборт с применением аспирации при общей анестезии. Выражавшие то или иное предпочтение перед абортом также чаще говорили, что в будущем они выберут тот же метод: 70% из тех, кому был выполнен медикаментозный аборт, и 79% из перенесших хирургический аборт, сказали, что в будущем они выберут тот же самый метод [5].

Диапазон причин, по которым медикаментозный аборт приемлем для женщин, представлен в результатах проведенного в США исследования, включавшего женщин различного этнического происхождения. Американки азиатского происхождения в два раза чаще, чем остальные, выбирали медикаментозный аборт, поскольку они считали его более безопасным. Белые женщины выбирали его в два раза чаще, поскольку они полагали этот метод более естественным. Более образованные женщины хотели избежать хирургического вмешательства. Белые женщины, афроамериканки и женщины с более высоким уровнем образования чувствовали себя значительно более комфортно, принимая один или оба препарата в домашних условиях, чем если бы аборт происходил в клинике. Почти все группы считали метод высоко приемлемым, с незначительными различиями в общем уровне удовлетворенности, готовности выбрать его повторно или рекомендовать его другим [6].

В исследованиях, посвященных сравнению приемлемости обоих методов аборта на ранних сроках, большинство женщин выразили удовлетворенность выбранной ими процедурой, хотя не все были готовы выбрать тот же метод снова и рекомендовать его другим. В Германии, Швеции, Великобритании, Норвегии и Финляндии приемлемость медикаментозного аборта с применением Мифепристона и Мизопростола была достаточно высокой [7–11]. В одном исследовании, проведенном в США среди 326 женщин, перенесших либо хирургический, либо медикаментозный аборт, 41,7% из перенесших хирургический аборт сказали, что в случае, если потребуется повторный аборт, они выбрали бы медикаментозный аборт, при этом лишь 8,6% женщин из перенесших медикаментозный аборт выбрали бы хирургический метод [12]. При повторном посещении медицинского учреждения спустя одну неделю, 75% из 28 девушек-подростков в США, перенесших медикаментозный аборт, сочли процедуру приемлемой; эта доля возросла до 96% к моменту повторного посещения спустя четыре недели, когда они были убеждены, что процедура прошла успешно и что они были в порядке [13].

«Это более естественно»

Важная причина, по которой медикаментозный аборт является предпочтительным, заключается в том, что он рассматривается как более «естественный», поскольку происходит полностью в организме женщины, в то время как аборт методом аспирации может быть предпочтительным, поскольку его выполняет медицинский работник и женщине ничего не нужно делать.

Женщинам нравится то, что при медикаментозном аборте, даже если им необходимо остаться в клинике, в процессе аборта после приема Мизопростола, они одеты и сидят, в то время как при аборте методом аспирации они находятся в лежачем положении в гинекологическом кресле в открытой позе (уязвимы). Последнее обстоятельство не представляет собой проблему при условии сочувствия со стороны медицинского работника. Однако не все медработники выражают эти чувства, и многие женщины сталкивались с насмешками, оскорблениями и язвительными замечаниями, когда они обращались за абортами (по данным недавнего исследования, проведенного в Аргентине) [14]. Это является причиной того, что при возможности выбора они не желают повторения подобного опыта.

Возможность избежать хирургического вмешательства и анестезии

Для многих женщин возможность избежать хирургического вмешательства, даже простой процедуры аспирации, и анестезии, особенно в тех случаях, где по-прежнему применяется общая анестезия, являются основными причинами, по которым предпочтительным является медикаментозный аборт. С другой стороны, есть женщины, которые вообще не хотят чувствовать, как происходит аборт, и для них первым выбором будет аборт методом аспирации с применением общей анестезии, несмотря на дополнительные риски, связанные с общей анестезией. Чаще всего, однако, общая анестезия не является необходимой для выполнения аборта методом вакуумной аспирации вплоть до 15 недель, за исключением, например, отдельных пороков развития плода или наличия осложнений у женщины.

Этот метод по-прежнему применяется преимущественно медицинскими работниками, не привыкшими иметь дело с женщиной, находящейся в сознании в процессе выполнения ими аборта.

Безопасность и эффективность

Два наиболее важных аспекта, связанных с любой процедурой аборта – его безопасность и эффективность. Аборт методом аспирации после 7 недель беременности обладает тем преимуществом, что он редко нуждается в повторении. Медикаментозный аборт с применением Мифепристона и Мизопростола также характеризуется низким показателем неудачи и может выполняться на самых ранних сроках – как только у женщины возникает задержка менструации – что является одним из его основных преимуществ.

Вплоть до 7 недель беременности медикаментозный аборт, как правило, является более эффективным, чем аспирация на ранних сроках, которая может быть неполной, поскольку плодные оболочки могут остаться в матке. Риск неудачи при аборте, выполняемым методом аспирации при сроке беременности до 7 недель, составляет около 2,3 на 1 000 процедур [2]. Конечные показатели эффективности при медикаментозном аборте на ранних сроках беременности отличаются в различных исследованиях; так, в одном крупном отчете, включавшем 4 132 женщин со сроком беременности до 9 недель [15], этот показатель достигал 98%. Медикаментозный аборт при соблюдении протоколов дозировки и режима приема, по данным имеющихся отчетов, считается более эффективным: 94–96% при 3–5% неполных абортов и 1–3% сохранения беременности. Женщинам с сохранившейся беременностью необходимо удаление плода хирургическим методом.

Независимо от того, проходит ли аборт в домашних условиях или в медицинском учреждении, женщинам, выбирающим медикаментозный аборт, необходимо знать, что 2–6 женщинам из 100 может потребоваться процедура аспирации при повторном посещении, либо вследствие продолжающей развиваться беременности, либо по причине более обильного или более длительного кровотечения. Для некоторых пациенток метод является неприемлемым по этой причине. Для других – медикаментозный аборт обладает некоторыми иными качествами, делающими его, тем не менее, предпочтительным.

С 2001 г. и до первого квартала 2004 г. включительно в США, в клиниках Федерации запланированного родительства (Planned Parenthood Federation) было проведено 95 163 аборта с применением Мифепристона и Мизопростола. Среди них лишь 2,2 на каждые 1 000 женщин (95% ДИ 1,9–2,5) имели осложнения, чаще всего – обильные кровотечения. Показатель смертности составил 1,1 на 100 тыс. (1 случай – 95% ДИ 0,3 – 5,9) [16,17].

Во всем мире, по данным до 2005 г., около 22 миллионов женщин в Китае и 4 миллиона женщин во всем остальном мире [18] перенесли безопасные медикаментозные аборты. Фактически аборт является одной из наиболее распространенных и в то же время одной из наиболее безопасных существующих медицинских процедур [2].

Кровопотеря и необходимость последующего хирургического вмешательства

Независимо от того, является ли аборт хирургическим или медикаментозным, кровопотеря из матки является неизменной. Однако некоторые женщины ощущают различие, поскольку при хирургическом методе основной объем крови и продуктов беременности отсасывается, в то время как медикаментозный аборт ощущается как обильная менструация, при которой кровотечение постепенно уменьшается после выделения продуктов беременности. Объем кровопотери, таким образом, является приблизительно одинаковым при обоих методах, однако при медикаментозном аборте кровотечение, как правило, продолжается в течение большего числа дней, чем при аборте методом аспирации [19].

У большинства женщин кровотечение заканчивается самостоятельно; немногие обращаются за помощью для его завершения. Чрезмерно обильное кровотечение имеет место у небольшого числа женщин [20, 21]. Кровотечение считается чрезмерно обильным, если кровь полностью пропитывает более двух гигиенических прокладок в час в течение более чем двух часов. Аспирация (либо выскабливание) необходимы для прекращения чрезмерно обильного кровотечения, а при неполном аборте, когда кровотечение не является обильным, она, возможно, не является необходимой с медицинской точки зрения так часто, как она применяется. Некоторые клиницисты, например, рекомендуют сначала попробовать введение дополнительной дозы Мизопростола. Проведенные исследования позволяют предположить, что по мере того как медицинские работники, занимающиеся выполнением аборта, приобретают все больший опыт, снижается вероятность того, что они будут прибегать к хирургическому вмешательству, однако если это и будет происходить, то на более поздних стадиях процесса, когда истинная необходимость выше [22, 23].

Боль и иные отрицательные побочные эффекты

Боль является временным побочным эффектом как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте. При прерывании беременности в I триместре, как правило, боль возникает в ходе процедуры аспирации, при этом бывает достаточно местной анестезии, хотя в некоторых клиниках до сих пор применяется общая анестезия. При медикаментозном аборте боль вследствие сокращений матки присутствует в течение нескольких часов; она сильнее, чем при менструальных спастических сокращениях матки; особенно сильнее всего – в первые 3–4 часа после введения Мизопростола. Чаще всего для обезболивания достаточно приема анальгетиков.

В одном исследовании, включавшем женщин, перенесших медикаментозный аборт до 22 недель беременности (Мифепристон с последующим повторным приемом нескольких доз Мизопростола), потребность в обезболивании была значительно выше у более молодых женщин, у женщин с большим сроком беременности, с более длинным периодом времени от стимуляции до наступления аборта и с более высоким числом доз Мизопростола; в то время как женщинам, имевшим в анамнезе роды, обезболивание требовалось значительно реже. Среди всех 4 343 женщин, включенных в обзор, 72% требовалось обезболивание, а 28% оно не требовалось. Из 72% женщин, которые нуждались в обезболивании, 97% использовали пероральные анальгетики, остальным потребовались опиаты [24].

К наиболее распространенным побочным эффектам, отмечавшимся у пациентов после приема Мизопростола в исследовании, включавшем 376 женщин со сроком задержки менструации до 49 дней, относятся боль или спастические сокращения маточной мускулатуры (93,2%), тошнота (66,6%), слабость (54,7%), головная боль (46,2%) и головокружение (44,4%). Эти эффекты, как правило, исчезали в течение нескольких часов. Общая приемлемость режима в данном исследовании была достаточно высокой; при этом 63,3% женщин охарактеризовали его как высоко удовлетворительный, и еще 23% – как удовлетворительный [25].

Дома или в клинике?

Приватность и конфиденциальность легко достигаются и легко нарушаются как при медикаментозном, так и при хирургическом методе аборта, в зависимости от отношения отдельных медицинских работников и системы в целом к женщине. Некоторые женщины хотят, чтобы во время процедуры присутствовал их партнер, родственник или подруга. Другие предпочитают быть в одиночестве, чтобы никто другой не знал о том, что происходит.

В большинстве исследований, при которых женщинам предоставлялась возможность выбора проведения медикаментозного аборта в домашних или условиях клиники при сроке беременности до 9 недель, было отмечено значительное предпочтение (80% или более в большинстве исследований) в пользу применения Мизопростола и проведения аборта дома.

«Мне понравились таблетки. Видите ли, мне не надо было оставаться в больнице. При выскабливании я бы провела там два дня. Я сказала свекрови, что иду на рынок. У меня не начался аборт в больнице, хотя я ждала 3 часа. Я испугалась, не получится ли так, что свекровь узнает? Сколько дней у меня было кровотечение… Я ходила в туалет каждый час, чтобы проверить. Понимаете, у нас нет своего туалета. Я чувствовала себя неловко. Но это произошло, когда ее не было. Было немного боли, но такую боль можно терпеть. Тут что ни сделаешь, все равно будет больно. Теперь я очень счастлива. Я, несомненно, воспользуюсь этим методом снова» [26].

В исследовании в восьми центрах Вьетнама, включавшем 1 601 женщин, например, предпочтение приему Мизопростола в домашних условиях отдали 87% женщин [27]. В Тунисе из 321 женщины в четырех центрах у 96% произошел полный аборт, и они отдали предпочтение приему Мизопростола в домашних условиях, поскольку при этом достигались большая конфиденциальность (34%), простота (28%), а также требовалось меньше посещений клиники (28%) [28].

Применение Мизопростола в домашних условиях всегда следует предлагать в качестве возможного варианта до 9 недель беременности, однако некоторые женщины могут быть не уверены, смогут ли они справиться самостоятельно, и поэтому предпочитают оставаться в клинике. В Великобритании, где применение Мизопростола в домашних условиях пока не предлагается, в исследовании, проведенном в Англии и Шотландии, женщинам, перенесшим медикаментозный аборт в клинике, был задан вопрос: «Считают ли они, что смогли бы справиться в домашних условиях с имевшими место кровотечением и болью?» При этом 71% из 320 женщин сказали, что во время аборта не происходило ничего, с чем бы они не справились дома, хотя меньшее число (36% из 342 женщин) отметили, что выбрали бы прием Мизопростола в домашних условиях, если бы у них была такая возможность выбора [29]. В исследовании, проведенном во Франции, в ходе которого 339 женщин принимали Мизопростол в домашних условиях, около 5% звонили акушерке с вопросами, а 5% повторно обратились к своим медицинским работникам за консультацией ранее назначенной даты [30]. Доступ к круглосуточному телефонному консультированию для женщин, у которых аборт происходит дома, может способствовать значительному снижению уровня тревожности.

У некоторых женщин домашние обстоятельства таковы, что применение Мизопростола в домашних условиях было бы весьма проблематичным. Для тех, кто не хотел бы, чтобы кто-либо из домашних знал о том, что они делают аборт, например, для молодых незамужних женщин во многих культурах, приватность пребывания в клинике имеет первостепенное значение. Более того, условия дома – например, отсутствие туалета в помещении или проточной воды, или отсутствие прокладок для менструаций – могут также затруднить проведение аборта в домашних условиях.

С другой стороны, при юридических ограничениях медикаментозный аборт в домашних условиях имеет огромные преимущества в связи с отсутствием необходимости обращаться к медицинскому работнику и возможностью избежать сообщения об аборте в полицию. К недостаткам можно отнести незнание того, чего можно ожидать, или как распознать осложнение, чувство изоляции или страха, или отсутствие доступной помощи. Медицинские работники в таких случаях задают вопрос: что мы можем сделать, чтобы удостовериться, что женщина примет безопасную и эффективную дозу препарата? Очевидный ответ – доносить информацию до женщин всеми возможными способами. В целом отдельные несистематизированные источники информации свидетельствуют о том, что женщины справляются с проблемами самостоятельно и обращаются при необходимости за помощью, о чем свидетельствует снижение показателей смертности.

Временные факторы

Расстояние, которое потребуется преодолеть женщинам, чтобы добраться до клиники, время, на которое они могут оставить работу или дом, а также число необходимых посещений клиники и процедур – все это важно для женщин, поскольку связано не только со временем и преодолением расстояний, но также и со стоимостью.

Продолжительность процесса – важное отличие аспирации от медикаментозного аборта. Аспирация может быть выполнена в течение 10–15 минут или менее, а в тех случаях, когда используется местная анестезия, женщине вообще нет необходимости оставаться в клинике в течение длительного времени. Это большое преимущество, поскольку аборт завершается очень быстро. При медикаментозном аборте в течение первых 9 недель беременности женщине необходимо лишь дать таблетку Мифепристона и соответствующие указания относительно аспирации и приема таблеток Мизопростола дома. Например, по данным исследования, проведенного в Австралии среди 100 женщин со сроком беременности до 7 недель, у 96% женщин полный аборт завершился в течение 4,3 часов после того, как они получили Мизопростол (дозировка: 200 мг Мифепристона перорально и 800 мкг Мизопростола перорально) [30].

Число посещений клиники

Нередко принято говорить, что при аборте, выполняемом методом аспирации, требуется меньше посещений, чем при медикаментозном аборте, но это не обязательно так. Обе процедуры могут сопровождаться избыточным введением лекарственных препаратов и чрезмерным числом необоснованно требуемых посещений. Как указано в Тaблице 1, по сути при обоих типах аборта необходимы лишь два посещения клиники, или три, если Мизопростол принимается в клинике. Дополнительные посещения в обоих случаях нужны лишь в том случае, если возникают осложнения.

Тем не менее, многие клиники и клиницисты не выполняют аборты ни тем, ни другим методом при первичном посещении. Помимо объяснения «у нас просто не принято так делать», единственной реальной причиной, по которой женщине может быть предпочтительно снова прийти, чтобы сделать аборт, это вероятность того, что она передумает и решит все-таки не делать его. Небольшое, но значимое число женщин так и поступают. Однако женщинам может быть предложена возможность вернуться несколько дней спустя. Те, кому нужно дополнительное время, чтобы обдумать свое решение, с большой вероятностью предпочтут прийти еще раз. Для остальных ожидание представляется ненужным.

Таблица 1. Число и описание визитов по поводу аборта в I триместре беременности.

1. Аборт методом вакуум-аспирации (до 15 недель беременности) – 2 визита:

– Регистрация (госпитализация) и вакуум-аспирация с периодом восстановления 1–3 часа в дневном стационаре.

– Повторный визит для того, чтобы убедиться, что аборт полный и никаких осложнений нет.

2. Медикаментозный аборт (до 9 недель беременности) – 3 визита:

– Регистрация (оформление первичной медицинской документации) + прием Мифепристона сразу, получение инструкции, как принимать Мифепристон дома через 36–48 часов.

– Женщины, которые вернулись в клинику для приема Мизопростола через 36–48 часов, остаются в стационаре на 3–4 часа, чтобы проследить за тем, что аборт в ходу.

– Повторный визит через 2 недели для подтверждения полного аборта и отсутствия осложнений.

3. Медикаментозный аборт (в сроке от 10 до 13 недель беременности) – 3 визита:

– Регистрация (оформление первичной медицинской документации) + прием Мифепристона сразу.

– Прием Мизопростола в клинике, повторный прием препарата через 36–48 часов при необходимости нахождения в клинике до момента начала аборта, с последующим пребыванием в клинике в течение 1–3 часов для восстановления.

– Повторный визит через 2 недели для подтверждения полного аборта и отсутствия осложнений.

В данной или в рядом расположенной клинике необходимо присутствие специалиста, владеющего навыками выполнения хирургического аборта для небольшого числа женщин, которым это может понадобиться.

Стоимость

Мизопростол сам по себе – достаточно дешевый препарат, кроме того, преимуществом для развивающихся стран является его легкая доступность. По мнению большинства участников конференции IСМА в 2004 г. из развивающихся стран, вероятно, что Мизопростол будет использоваться для медикаментозного аборта на ранних сроках в тех странах, где регистрация Мифепристона в обозримом будущем маловероятна. С другой стороны, как отметил один клиницист из Латинской Америки, если женщины будут принимать повторные дозы Мизопростола, в конечном счете, общая стоимость может оказаться выше, чем при приеме одной таблетки (200 мг) Мифепристона и меньшей дозы Мизопростола. В ходе комплексного исследования стоимости медикаментозного аборта в системе общественного здравоохранения в Южной Африке – на данный момент одного из немногих проведенных в развивающихся странах подобных исследований – была использована экономическая модель с альтернативными путями ведения, на основе анализа 1 000 пациентов. В исследование были включены такие переменные факторы, как тип медицинского работника, уровень медицинского учреждения (первичное или вторичное звено здравоохранения), частота посещений, тесты на беременность, различные режимы, прием Мизопростола дома, обезболивание, возможность ультразвукового исследования, возможность телефонного звонка консультанту, полный или неполный аборт, наличие или отсутствие возможности лечения осложнений, кадровые ресурсы, накладные расходы, обучение медицинских работников и информационные материалы для женщин. Основными факторами, определявшими стоимость, оказались: дозировка Мифепристона (200 или 600 мг) вследствие высокой цены Мифепристона, тип медицинского работника (врач или средний медицинский работник), уровень медицинского учреждения (первичное или вторичное звено здравоохранения) и курс обмена валюты, что также было важно, поскольку препараты приходилось приобретать за рубежом [31] [Дозировка 200 мг является столь же эффективной, как и дозировка 600 мг, и входит в Перечень основных медицинских препаратов ВОЗ [3]. Нет никаких причин, по которым следовало бы продолжать применять дозировку 600 мг. Однако во многих странах Мифепристон был утвержден в дозировке 600 мг, прежде чем появилась эта информация, и другие последовали их совету, невзирая на новейшие данные, что устраивает и производителей. Следовательно, переход на 200 мг происходит медленно].

Установление основных факторов, определяющих стоимость аборта, демонстрирует, каким образом стоимость может быть снижена без изменения качества оказываемой помощи. Например, применение Мифепристона и Мизопростола в форме препаратов-дженериков местного производства; применение Мифепристона в дозировке 200 мг; проведение абортов в медицинских учреждениях первичного звена здравоохранения средними медицинскими работниками при сроке беременности до 9 недель и средними медицинскими работниками в медицинских учреждениях вторичного звена здравоохранения при сроке беременности после 9 недель; возможность обращения к акушерам-гинекологам при необходимости. Исследование, проведенное в Индии, показало, что для медикаментозного аборта не требуются ни больничные койки, ни наличие операционной палаты, ни ультразвук [32], что важно с точки зрения снижения затрат и упрощения процесса. Необходимо проведение аналогичных исследований с целью определения возможностей снижения стоимости проведения аборта хирургическими методами.

Если стоимость хирургического и медикаментозного аборта не будет сходной, многие женщины будут считать, что им следует выбрать наиболее дешевый вариант, что ограничивает возможность выбора. В тех случаях, когда расходы покрываются из средств здравоохранения, или страховые компании контролируют варианты лечения, аналогично, медицинские работники и руководители будут также склоняться к более дешевому варианту. Однако ни один из методов не должен навязываться женщинам по этой причине.

В то же время, поскольку медикаментозный аборт не требует использования операционной палаты или хирургических навыков, за исключением незначительной доли случаев, следовательно, резко уменьшается число вовлеченных медицинских работников, владеющих подобными навыками, поэтому все системы здравоохранения в будущем, возможно, будут склоняться к медикаментозному аборту. Более того, в Норвегии это уже происходит, по словам акушера-гинеколога, впервые внедрившего там этот метод, который сообщил, что во все большем числе клиник женщинам предлагается только медикаментозный аборт, и им следует специально просить о выполнении вместо него хирургической процедуры (Профессор Ole-Erik Iversen, в ходе личной беседы, февраль 2005 г.).

Для тех, кто полагает, что женщины имеют право на выбор метода аборта в принципе, учитывая, насколько различны эти две формы аборта, такую тенденцию может быть сложно преодолеть, если параметры обоих методов, касающиеся стоимости и человеческих ресурсов, не будут приведены в более тесное соответствие друг с другом.

Медикаментозный и хирургический аборт во II триместре

Преобладающее большинство женщин делают аборт до 12 недель беременности. Существует множество причин задержки с обращением и выполнением аборта в различных странах, а некоторые женщины оказываются в сложных обстоятельствах, не позволяющих сделать аборт на ранних сроках. Риск осложнений и смерти вследствие небезопасных методов при поздних абортах выше. Однако при условии применения безопасных методов аборта во II триместре аборт по-прежнему является достаточно безопасным, и вопросы выбора и приемлемости также касаются абортов в этом периоде.

Вакуумная аспирация – достаточно простая операция, выполняемая вплоть до 15 недель беременности. Напротив, «расширение и эвакуация» – хирургический метод, применяемый при сроке беременности от 16 до 28 недель под общей анестезией – требует отличного владения специальными навыками. Большинство медицинских работников, тем не менее, не обладают нужной квалификацией для выполнения «расширения и эвакуации», поскольку они не имеют дело с достаточным числом подобных случаев или просто не желают учиться. При попытке рандомизации женщин на «расширение и эвакуацию», либо на медикаментозный аборт в одной из клиник США, где «расширение и эвакуация» было нормой, лишь 18 из 47 соответствующих необходимым критериям женщин были направлены на медикаментозный аборт, поскольку остальные 29 женщин предпочли «расширение и эвакуацию». В сравнении с «расширением и эвакуацией» аборт, выполненный с применением Мифепристона и Мизопростола, вызвал больше болезненных ощущений и отрицательных побочных эффектов, хотя среди них не было серьезных [33]. В условиях, когда «расширение и эвакуация» недоступно – а таких случаев большинство – медикаментозный аборт все же является значительно лучшим выбором, чем старые и более рискованные методы [1].

Медикаментозный аборт после 13 недель беременности может быть проведен под наблюдением специально обученного среднего медицинского работника при условии контроля со стороны акушера-гинеколога или иного врача, и его возможности значительно возросли в последние годы с применением Мифепристона и Мизопростола. Аборт занимает значительно меньше времени, чем в прошлом, когда применялись иные простагландины. В одном исследовании среднее время от начала стимуляции до аборта составило менее шести часов для рожавших женщин и восемь часов для нерожавших женщин, и более 70% женщин вернулись домой в тот же день [34]. Из 999 женщин со сроком беременности от 13 до 21 недели, включенных в другое исследование в Шотландии, у двух женщин произошел аборт после введения Мифепристона, и у 97,1% успешно произошел аборт в пределах пяти доз Мизопростола. Хирургические вмешательства были произведены у 8,1% женщин. Женщинам, у которых беременность была первой, не рожавшим живых детей ранее и имевшим срок беременности 17–21 неделя, потребовалось больше Мизопростола. У более молодых женщин и у женщин, родивших прежде живого ребенка, вероятность успешного аборта была выше. Промежуток времени от стимуляции до аборта значительно возрастал с увеличением срока беременности, возраста женщины, а также при отсутствии рожденных прежде живых детей. Хирургические вмешательства требовались чаще с увеличением возраста [35].

Выбор и приемлемость: позиции медицинских работников и системы здравоохранения

Медикаментозный аборт может помочь преодолеть отрицательное отношение медицинских работников к абортам, поскольку медицинскому работнику не нужно собственно делать аборт. Роль медицинских работников заключается в предоставлении информации, раздаче таблеток, наблюдении за прогрессом и оказании поддержки, а хирургические навыки требуются только в небольшом числе неудачных случаев и при чрезмерном, либо продолжительном кровотечении. С другой стороны, хирургические методы требуют не только наличия необходимых инструментов и соблюдения асептики, но также определенных навыков и опыта. Некоторые медицинские работники хотят овладевать этими навыками, приобретать опыт, а не просто раздавать таблетки.

В условиях юридических ограничений медикаментозный аборт обладает тем преимуществом, что сложнее доказать факт передачи медицинским работником женщине чего-либо, а также, что, пожалуй, наиболее важно как для женщин, так и для медицинских работников, наиболее распространенные осложнения менее серьезны и легче поддаются лечению, чем при небезопасных инвазивных методах. Эта точка зрения была выражена многими участниками конференции IСМА в 2004 г. Однако, как и женщины в этих странах, фармацевты и медицинские работники могут не иметь достаточного доступа к современной информации. Таким образом, в ходе обсуждений в фокус-группах с врачами общей практики и акушерами-гинекологами из Гондураса, Мексики, Никарагуа и Пуэрто-Рико, осведомленных в вопросах медикаментозного аборта, были высказаны противоречивые мнения относительно безопасности, эффективности, стоимости, вероятности самолечения и приемлемости [36].

Наиболее экономически эффективный способ проведения медикаментозного аборта – через сеть первичного звена здравоохранения, усилиями специально обученных средних медицинских работников. Учитывая затраты на заработную плату и недостаток акушеров-гинекологов в странах с ограниченными ресурсами, врачи общей практики, акушерки, медицинские сестры в центрах планирования семьи или другие средние медицинские работники являются наиболее подходящими специалистами для проведения и контроля большинства абортов, как медикаментозных, так и хирургических, вплоть до 15 недель, и существуют не менее убедительные аргументы в пользу того, что это возможно и в развитых странах [37].

В большинстве стран с либеральным законодательством в отношении абортов тем, кто не согласен с абортом по этическим соображениям, разрешается не участвовать в абортах, за исключением экстренных случаев. Однако выбор, проводить или нет аборты, не применим в той же мере к системам здравоохранения. Системы здравоохранения обязаны обеспечивать безопасность абортов только с точки зрения охраны общественного здоровья. Более того, не следует злоупотреблять вопросами этических соображений в системе общественного здравоохранения, поскольку это будет заставлять женщин обращаться в частные клиники.

Вопреки широко распространенному убеждению, для проведения медикаментозного аборта нет необходимости содержать полную службу, как для хирургического аборта. Необходим тот же уровень и тип помощи, как и при выкидышах, т.е. приблизительно для 2–6 женщин из каждых 100 после медикаментозного аборта. В идеале должна иметься возможность выполнения как медикаментозного, так и хирургического аборта, а в тех случаях, когда это невозможно, каждый из них может предоставляться один без другого.

Одним из наиболее обнадеживающих аспектов по результатам исследований в области медикаментозного аборта является тот факт, что большинство женщин и медицинских работников во всем мире находят его приемлемым или высокоприемлемым, и государства могут быть уверены, что они будут предлагать безопасный, эффективный метод. Учитывая различия между медикаментозными и хирургическими методами, выбор и приемлемость представляют собой важные аспекты качества оказания помощи, а также цели, заслуживающие достижения.

Выражение благодарности. Данная статья основана на материалах доклада «Почему медикаментозный аборт важен: вопросы выбора и приемлемости» на конференции «Медикаментозный аборт: международный форум по политике, программам и услугам», 17–20 октября 2004 г., г. Йоханнесбург, а также материалах доклада «Медикаментозный аборт: вопросы политики, оказания услуг и применяемой продукции» на встрече с представителями министерства развития и НПО Скандинавии, организованной RFSU, 26 января 2005г., г. Стокгольм.

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. Geneva: WHO, 2003. p. 28.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. National Evidence Based Clinical Guidelines. London: RCOG, September 2004. Summary at: www .rcog.org.uk/ resources/Public/pdf/abortion_summary.pdf. Accessed 27 August 2005.
3. WHO Essential Medicines Library. At: http://mednet3.who.int/ EMLib/DiseaseTreatments/ MedicineDetails.aspx?MedIDNa [email protected] mifepristonemisopros tol>. Accessed 27 August 2005.
4. Bjorge L., et al. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in Norway. Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica 2001;80(11): 1056–61.
5. Ashok P.W., Kidd A., Flett G.M., et al. A randomized comparison of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10–13 weeks gestation. Human Reproduction 2002; 17(1): 92–8.
6. Clark S., et al. Is medical abortion acceptable to all American women? Journal of American Medical Women’s Association 2000; 55(3 Suppl): 177–82.
7. Hemmerling A., Siedentopf F., Kentenich H. Emotional impact and acceptability of medical abor tion with mifepristone: a German experience. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology 2005; 26 (1): 23–31.
8. Fiala C., Winikoff B., Helstrom L., et al. Acceptability of home use of misoprostol in medical abortion. Contraception 2004; 70 (5): 387–92.
9. AbdelAziz E., Hassan I.M., Al Taher H. Assessment of women’s satisfaction with medical termina tion of pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 24(4): 429–33.
10. Iversen O.E., Midboe G., Johnsen S.L., et al. [Medical abortionthe first Norwegian experiences]. Tidsskrift Nor Laegeforen 2003; Sep:123. [In Norwegian]
11. Honkanen H., von Hertzen H. Users’ perspectives on medical abortion in Finland. Contraception 2002; 65(6): 419–23.
12. Jensen J.T., et al. Acceptability of suction curettage and mifepristone abortion in the United States: a prospective comparison study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000; 182 (6): 1292–9.
13. Phelps R.H., et al. Mifepristone abortion in minors. Contraception 2001; 64(6): 339–43.
14. Steele C., Chiarotti S. With every thing exposed: cruelty in post abortion care in Rosario, Argentina. Reproductive Health Matters 2004; 12(24 Suppl.): 39–46.
15. Ashok P.W., Templeton A., Wagaarachchi P.T., et al. Factors affecting the outcome of early medical abortion: a review of 4132 consecutive cases. BJOG 2002; 109(11): 1281–9.
16. Henderson J.T., Hwang A.C., Harper C.C., et al. Safety of mifepristone abortions in clinical use. Contraception 2005; 72(3): 175–8.
17. US Food and Drug Administration. FDA Alert for Health Professionals: Mifepristone, 22 July 2005. At: <http://www.fda.gov/cder/drug/I nfoSheets/HCP/MifepristoneHCP .pdf>. Accessed 29 August 2005.
18. Winikoff B. Global overview of medical abortion. Presentation at Medical Abortion: An International Forum on Policies, Programmes and Services, 17–20 October 2004, Johannesburg.
19. Say L., Kulier R., Gulmezoglu M., et al. Medical versus surgical methods for first trimester termi nation of pregnancy. Cochrane Database Systematic Reviews 2005; 25(1): CD003037.
20. See for example, Faucher P., Baunot N., Madelenat P. [The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospec tive study of 433 patients]. Gynecology, Obstetrics, Fertility 2005; 33(4): 220–7. [In French]
21. See for example, Hamoda H., Ashok P.W., Flett G.M., et al. Medical abortion at 9–13 weeks’ gestation: a review of 1076 consec utive cases. Contraception. 2005; 71 (5): 327–32.
22. Winikoff B., Ellertson C., Clark S. Analysis of failure in medical abor tion. Contraception 1996; 54:323–7.
23. Urquhart D., Templeton A., Shinewi F., et al. The efficacy and tolerance of mifepristone and prostaglandin in termination of pregnancy of less than 63 days ges tation; UK Multicentre Study final results. Contraception 1997; 55: 1–5.
24. Hamoda H., Ashok P.W., Flett G.M., et al. Analgesia require ments and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gesta tion. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 111(9): 996–1000.
25. Shannon C.S., Winikoff B., Hausknecht R., et al. Multicenter trial of a simplified mifepristone medical abortion regimen. Obstetrics and Gynecology 2005; 105 (2): 345–51.
26. Ganatra B. Contrasts and common ground: the context of abortion in Asia. Presentation at Medical Abortion: An International Forum on Policies, Programmes and Services, 17–20 October 2004, Johannesburg.
27. Ngoc N.T., et al. Is homebased administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multisite study in Vietnam. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 111 (8): 814–9.
28. Hajri S., Blum J., Gueddana N., et al. Expanding medical abortion in Tunisia: women’s experiences from a multisite expansion study. Contraception 2004; 70 (6): 487–91.
29. Hamoda H., Critchley H.O., Paterson K, et al. The acceptability of home medical abortion to women in UK settings. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; 112(6): 781–5.
30. Ashima T., Vinita A., Shalini R. Early medical abortion: a new regimen up to 49 days’ gestation. Australia & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005; 45(2): 137–9.
31. Cullingworth L. A cost analysis of service provision of medical abor tions in the public health sector at primary and secondary level. Presentation at Medical Abortion: An International Forum on Policies, Programmes and Services, 17–20 October 2004, Johannesburg.
32. Ganatra B., Bygdeman M., Phan Bich Thuy, et al. From research to reality: the challenges of introduc ing medical abortion into service delivery in Vietnam. Reproductive Health Matters 2004; 12(24 Suppl.): 105–13.
33. Grimes D.A., Smith M.S., Witham A.D. Mifepristone and misoprostol versus dilation and evacuation for midtrimester abortion: a pilot ran domised controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 111(2):148–53.
34. Fiala C., Swahn M.L., Stephansson O., et al. The effect of nonsteroidal antiinflammatory drugs on medical abortion with mifepristone and misoprostol at 13–22 weeks gestation. Human Reproduction 2005; August 11 (Abstract only, epublication).
35. Ashok P.W., Templeton A., Wagaarachchi P.T., et al. Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases. Contraception 2004; 69(1): 51–8.
36. Espinoza H., Abuabara K., Ellertson C. Physicians’ knowledge and opinions about medication abortion in four Latin American and Caribbean region countries. Contraception. 2004; 70(2):127–33.
37. Joffe C., Yanow S. Advanced prac tice clinicians as abortion providers: current developments in the United States. Reproductive Health Matters 2004;12(24 Suppl.): 198–206. Medical Abortion: Issues of Choice and Acceptability Marge Berer Reproductive Health Matters 2005; 13(26): 25–34.