Обеспечение безопасности абортов: вопрос разумной политики и практики общественного здравоохранения. Безопасный аборт.

Мардж Берер

Содержание

Краткое содержание

Смертность, связанная с абортами, составляет, по меньшей мере, 13% от показателей материнской смертности во всем мире. Небезопасные процедуры абортов, неквалифицированные работники, выполняющие аборт, ограничивающие законы в отношении абортов и высокая смертность и заболеваемость, связанные с абортами, часто взаимосвязаны между собой. Предотвращение смертности и заболеваемости, связанные с абортами, в странах, где эти показатели сохраняются на высоком уровне – вопрос разумной политики в области общественного здравоохранения, основанной на надлежащей клинической практике, и одновременно важный элемент инициатив, направленных на повышение безопасности беременности. В данной статье рассматриваются изменения в политике и системе оказания медицинской помощи, необходимые для обеспечения безопасности абортов. Она основана на широкомасштабном обзоре опубликованных и неопубликованных источников. Для того, чтобы меры по организации общественного здравоохранения были эффективными, необходимо принимать во внимание причины, по которым женщины обращаются за проведением аборта, типы требуемых услуг в области абортов и сроки беременности, на которых выполняется аборт, разновидности специалистов, необходимых для проведения абортов, а также вопросы обучения, стоимости и консультирования – обеспечить безопасный аборт. Для перехода от небезопасных к безопасным абортам требуются изменения политики на государственном уровне; обучение медицинских работников; предоставление услуг на соответствующем уровне в пунктах первичной медико-санитарной помощи; а также обеспечение доступности для женщин этих услуг. Важным элементом такого перехода является информированность о наличии услуг по проведению аборта, особенно среди подростков и незамужних женщин, у которых в целом отмечается меньший доступ к услугам по охране репродуктивного здоровья. © 2000 г., Бюллетень Всемирной Организации здравоохранения. Опубликовано: Elsevier Science от имени журнала «Проблемы репродуктивного здоровья».

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 25% всех беременностей во всем мире заканчивается искусственным абортом, что составляет примерно 50 миллионов абортов в год. Из них 20 миллионов абортов выполняются в условиях, представляющих опасность, по причине либо неквалифицированного персонала, либо использования небезопасных процедур, либо обоих этих факторов. Число смертей вследствие небезопасных абортов в развивающихся странах оценивается в 80 тыс. ежегодно, что соответствует 400 смертей на 100 тыс. абортов. За этой цифрой, тем не менее, скрываются значительные региональные вариации; например, небезопасные аборты в Африке приводят к смертельному исходу как минимум в 700 раз чаще, чем безопасные аборты в развитых странах. На протяжении прошедшего десятилетия, несмотря на повышение безопасности применяемых процедур абортов и улучшение доступа к лечению осложнений для некоторых женщин в развивающихся странах, число женщин, нуждающихся в лечении серьезных осложнений после небезопасных абортов, остается весьма высоким, а некоторые женщины вообще не получают никакой помощи [1–8].

Небезопасные процедуры абортов, отсутствие квалифицированного персонала, выполняющего аборты, ограничивающие законы в отношении абортов и высокие показатели смертности и заболеваемости вследствие абортов встречаются зачастую в одних и тех же странах. В данной статье представлены шаги, благодаря которым разумная политика в области общественного здравоохранения и клиническая практика надлежащего качества могут сделать аборты безопасными. Статья основана на проведенном обзоре опубликованных и неопубликованных источников в Medline и Popline, а также на статьях в ряде журналов, информационных бюллетеней, книг и прочих публикациях в этой области.

Незапланированные и нежеланные беременности представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. Несмотря на то, что фертильность в развивающихся странах снизилась по сравнению с 1960 гг. почти вдвое [9], мотивация к контролированию числа рождений и увеличению промежутка между родами растет быстрее, чем показатели использования средств контрацепции. Когда люди решают, что хотят иметь меньше детей, они используют комплекс различных подходов для достижения этой цели, включая современные или традиционные методы контрацепции и аборты. Снижение фертильности порой принято относить исключительно за счет эффективной практики контрацепции, однако искусственный аборт также является важным фактором [10–13]. Степень и эффективность использования средств контрацепции влияют на показатели абортов, однако любой метод контрацепции может потерпеть неудачу, несмотря на правильное и последовательное применение [14, 15]. В Италии, Турции и Великобритании к наиболее распространенным причинам обращения за абортом относятся неудача при прерванном половом акте и непоследовательное использование презервативов и контрацептивных таблеток [16–18]. В Греции и странах бывшей Югославии недостаточный доступ к современным методам контроля рождаемости, помимо безопасного аборта, исторически способствовали высоким показателям абортов [19, 20].

Увеличение промежутка между возрастом на момент наступления первой менструации и возрастом при замужестве означает увеличение периода, в течение которого у незамужних женщин возможно наступление нежеланной беременности. Недостаточный доступ к услугам по планированию семьи для молодых и незамужних женщин оказывает значительное влияние на показатели абортов. В Аргентине, Чили, Гане, Кении и Вьетнаме незамужние женщины с нежеланной беременностью отмечают недостаток коммуникации с партнерами по вопросам, связанным с сексуальностью, недостаток знаний по вопросам фертильности и контрацепции, низкие показатели использования средств контрацепции и/или нерегулярное и неэффективное применением методов контрацепции [21–26].

Увеличение показателей использования презервативов вместо более эффективных методов контрацепции, в особенности среди нуждающихся в двойной защите от инфекций, передаваемых половым путем, и нежеланной беременности, также может приводить к повышению показателей абортов [27]. Более высокие показатели абортов часто принято считать отрицательным результатом использования презервативов, однако показатели инфекций, передаваемых половым путем, в особенности ВИЧ-инфекции, снижаются благодаря использованию презервативов. Это следует рассматривать как положительный результат и разумную политику в области общественного здравоохранения при условии наличия возможности проведения абортов и их безопасности.

Большинство женщин используют средства контрацепции и, при необходимости, прибегают к абортам, поскольку они хотят быть хорошими матерями для уже имеющихся детей [28]. Некоторые просто не готовы или не в состоянии иметь детей на данный момент; кроме того, небольшое, но увеличивающееся число женщин, чья позиция заслуживает уважения, не хотят иметь детей вообще [29]. Распространенными причинами абортов являются беспокойство о здоровье женщины, благополучии семьи, и бедности, особенно среди женщин с несколькими детьми [14, 30, 31].

В странах Азии показатели абортов находятся в непосредственной зависимости от государственной политики в области народонаселения. В Китае после введения политики «одного ребенка» значительно увеличилось число абортов по сравнению с предыдущим десятилетием [32]. Аналогично во Вьетнаме на показатели абортов оказали влияние политика «двух детей», стремление к уменьшению размера семьи и неадекватные услуги в области контрацепции [33]. В Китае, Корее и Тайване предпочтение, отдаваемое рождению сыновей, также влияет на решения относительно аборта в контексте нормативов маленьких семей [34].

Даже в странах с очень высокой распространенностью контрацепции, тем не менее, возникают незапланированные беременности и имеют место аборты. В Нидерландах (также представляющих собой страну с небольшой нормой относительно размера семьи) существуют комплексная программа полового просвещения, качественные услуги по контрацепции и экстренной контрацепции, а также безопасные и легальные услуги по выполнению аборта. Лишь около 6% перворожденных детей появляются на свет в результате незапланированной беременности, и показатели абортов – одни из наиболее низких в мире (6 на 1 000 в 1994 г., в сравнении с 26 на 1 000 в США). Тем не менее аборты остаются необходимым элементом контролирования фертильности [35].

Переход от небезопасных к безопасным абортам

В течение последних 20 лет во все большем числе стран был предпринят обширный диапазон позитивных мер, направленных на снижение смертности и заболеваемости, связанных с абортами. Начиная с 1980 г. произошла либерализация законов об абортах в той или иной форме в Албании, Алжире, Барбадосе, Бельгии, Ботсване, Болгарии, Буркина Фасо, Камбодже, Канаде, в бывшей Чехословакии, Гане, Греции, Гайане, Венгрии, Индонезии, Малайзии, Монголии, Пакистане, Румынии, ЮАР, Испании, Тайване и Турции [36–43]. В других странах были предприняты попытки либерализации весьма строгого законодательства в отношении абортов и состоялись масштабные дебаты на государственном уровне по теме абортов [37, 44–48]. В Бразилии, например, Конгресс рассмотрел в период с 1946 по 1995 г. 46 законопроектов, посвященных абортам, среди которых 13 из 16 рассмотренных в период с 1991 по 1995 г. одобряли легализацию абортов при определенных обстоятельствах [49].

Даже при отсутствии изменений в отношении легализации абортов женщинам стало легче получать лечение при осложнениях, обусловленных абортом, в крупных больницах, в особенности в городских районах. Также было уделено внимание вопросам высокой стоимости и низкого качества помощи, предоставляемой во многих государственных больницах в развивающихся странах. Метод мануальной вакуумной аспирации (МВА) наконец начинает заменять метод «расширения и выскабливания» как стандарта оказания помощи при неполном аборте, что само по себе способствует снижению числа осложнений [15, 50, 51]. Более того, увеличилось число медицинских работников, выполняющих аборты, прошедших обучение, лучше информированных относительно более безопасных процедур и практик, благодаря чему, например, в Бангладеш отмечено меньше серьезных осложнений и смертельных случаев, чем было зарегистрировано 10 лет назад [7].

В некоторых странах сами женщины начинают использовать более безопасные методы для самостоятельного проведения искусственного аборта, в особенности интравагинальное применение простагландина Мизопростола, что приводит к уменьшению числа осложнений и сокращению периода госпитализации. Это хорошо отражено в имеющейся документации по Бразилии [52–56], и предполагается, что ситуация распространена и в других странах региона [57]. Благодаря подобным изменениям удалось успешно сократить, по крайней мере, число наиболее шокирующих случаев заболеваемости и смертности, вызванных введением в полость матки палок, корней и острых инструментов.

Меры, проводимые в рамках отдельных проектов, тем не менее, могут не оказывать влияния на систему общественного здравоохранения в целом. В Латинской Америке, например, успешные пилотные проекты, направленные на повышение качества оказания помощи после абортов, не всегда были впоследствии расширены или оказывались устойчивыми [58]. Истинный прогресс зависит от юридических и прочих изменений в политике и практике на государственном уровне.

Необходимость легализации абортов

Легализация абортов – неотъемлемый элемент обеспечения безопасности абортов. Изменение законодательства действительно важно, и утверждения об обратном являются непродуманными и не поддерживаются практикой. Несмотря на то, что во многих странах тенденции, направленные на повышение безопасности абортов, зачастую возникали до изменений законодательства или в отсутствие таковых, юридические изменения необходимы в целях обеспечения безопасности для всех женщин.

Безопасность представляет собой не только вопрос об использовании безопасных медицинских процедур отдельными медицинскими работниками. Речь идет также об устранении риска разглашения, страха перед возможным тюремным заключением и прочих карательных мер по отношению как к женщинам, так и к медицинским работникам, даже в случаях толерантного отношения к нелегальным абортам.

Медицинские работники, выполняющие безопасные, но при этом подпольные, аборты в городах Латинской Америки, отмечают не только отсутствие поддержки со стороны коллег и необходимость сохранения тайны, но также и угрозы насилия, шантаж и преследование [5]. В Боливии и Чили допрос женщин, обращающихся за лечением осложнений после абортов в государственные больницы, является или являлся рутинной практикой [30, 58]. В Нигерии нелегальный аборт влечет за собой тюремное заключение сроком до 14 лет, за исключением случаев, когда жизнь женщины подвергается риску [59]. Более того, в ряде стран, хотя в течение последнего десятилетия отмечается толерантность по отношению к нелегальным абортам, имели случаи аресты без предупреждения.

Безопасность также включает в себя уверенность в том, что аборты не выполняются подпольно и неквалифицированными медицинскими работниками, практикующими в ситуациях, представляющих угрозу для жизни женщины, даже если они действуют из наилучших побуждений. Если аборт проводится нелегально, женщине некуда или практически некуда обратиться за помощью, даже если ей нанесены серьезные травмы, она подвергается плохому обращению, ей отказывают в обезболивающих препаратах, ее выписывают домой в плохом состоянии, с нее запрашивают крупные суммы денег, либо она страдает от любой другой формы халатности или профессиональной некомпетентности. Женщинам может потребоваться последующая помощь, однако иногда с ними невозможно установить связь, поскольку они оставляют ложный адрес [60]. Нередки случаи сохранения беременности после попытки самостоятельной стимуляции аборта, например, около 18% из 803 женщин, родивших ребенка в больнице в Бразилии, сообщили, что предпринимали безуспешные попытки сделать аборт [61, 62].

Разумные законы и политика в отношении абортов являются не только юридическими инструментами, но и признаком общественного признания по отношению к контролю фертильности и потребности женщин в абортах. Они свидетельствуют о признании ограничений возможностей и использования контрацепции, а также права женщины принимать решение относительно числа своих детей и определять промежуток между их рождением. Более того, они отражают уважение и признание ответственности женщин как матерей. В не меньшей степени они характеризуют осознание системой общественного здравоохранения стоимости опасных абортов не только для самих женщин, но и для их уже имеющихся детей, партнеров и семей, для медицинских служб и общества в целом.

Значение имеют как содержание закона, так и политика, определяющая, каким образом будет реализовываться этот закон. Именно в «деталях» зачастую заключается либо содействие, либо противодействие оказанию услуг. Замбия [63] и Индия [64] часто ошибочно приводятся в качестве примеров, подтверждающих отсутствие значимости изменения законодательства, поскольку в обеих странах аборты классифицируются как «легальные», но, тем не менее, показатели смертности, связанной с абортами, остаются высокими. Однако термин «легальный» не означает, что закон является хорошим в тех обстоятельствах, в которых он должен реализовываться на практике. Смертность в Индии и Замбии остается высокой вследствие существующих препятствий на пути практической реализации законов, включая нежелание медицинских работников, недостаток возможностей для их обучения, отсутствие полномочий у медицинских работников и учреждений и недостаток ресурсов, либо стремления к оказанию качественных услуг на уровне первичного звена здравоохранения.

В Замбии по закону для проведения медикаментозного аборта требуется подпись нескольких врачей при том, что в большинстве мест врачей мало или нет вообще, а также отмечается общий недостаток ресурсов. В результате одного исследования было обнаружено, что легальные услуги по проведению абортов либо недоступны, либо неприемлемы для школьниц, среди которых отмечалось более половины всех смертей, связанных с абортом, поскольку медицинские работники не соблюдали конфиденциальности. От девушек, по-видимому, требовалось сообщить, от кого они забеременели – факт, который они не хотели разглашать, и, кроме того, они боялись исключения из школы [63].

В Индии аборты по широкому спектру социальных и медицинских причин были легализованы в 1972 г., когда опыт в предоставлении безопасных абортов был более ограничен. В настоящее время многие из выполняемых ежегодно 6,7 миллионов абортов по-прежнему проводятся медицинскими работниками, не имеющими специальной подготовки, в неприспособленных учреждениях. Клиники, имеющие официальное разрешение на проведение абортов, сосредоточены в городах [64] и распределены неравномерно. Около 16–32% имеющих официальное разрешение центров первичного звена здравоохранения в четырех штатах никогда не занимались выполнением абортов по причине отсутствия необходимой подготовки у сотрудников и функционирующего оборудования. В одном из штатов требовалось согласие на стерилизацию после аборта [65], хотя по закону это не является обязательным требованием. Более того, зачастую ожидается, что женщины приходят без предварительной записи, и, если в клинике слишком много посетителей, им приходится повторно возвращаться на другой день, опять же без предварительной записи. Также с женщин иногда взимают плату за аборт в зависимости от срока беременности, хотя по закону эта процедура должна выполняться бесплатно (TK Sundari Ravindran, в ходе личной беседы, 1997 г.). Таким образом, препятствия на пути обращения женщинами к заслуживающим доверия услугам могут появляться вследствие причин, нисколько не предусмотренных законом.

Изменение законов и политики

Для того чтобы сделать аборты безопасными, необходимо отменить, заменить существующие ограничивающие законы в отношении абортов практически во всех странах (включая, в отдельных случаях, традиционные или религиозные законы), либо внести в них соответствующие поправки [66]. Различные страны предпринимают в этом направлении действия, которые можно разделить на три основных направления: 1) либерализация существующего законодательства в рамках уголовно-процессуального кодекса, 2) частичная или полная легализация абортов путем принятия позитивного закона или создания судебного прецедента или 3) декриминализация абортов путем полного их исключения из области юриспруденции. Эти изменения уже произошли практически во всех развитых странах и также происходят во все увеличивающемся числе развивающихся стран.

Существующие законы в отношении абортов отражают различный уровень приверженности со стороны государства в области предоставления абортов и различный уровень контроля со стороны государства (чаще всего в роли контролирующей инстанции выступают медицинские работники) в сравнении с контролем со стороны самих женщин. В этом смысле законы могут быть разрешающими, навязывающими или препятствующими/ ограничивающими. Например, в Швеции женщинам дается право на аборт по собственному желанию и предоставляются услуги для реализации данного права на выбор. В Израиле, с другой стороны, личная свобода действий женщин ограничивается необходимостью получения одобрения специально назначаемой комиссии по абортам, однако все аборты, на которые получено одобрение, выполняются [67]. Смертность и заболеваемость, связанные с абортами, как правило, наиболее высоки в странах с наиболее препятствующими или ограничивающими законами в отношении абортов. Многие такие законы имеют колониальное происхождение и уже не действуют в странах, в которых они были написаны. Ограничивающие законы разрешают проведение аборта только в тех случаях, когда женщина рассматривается как жертва обстоятельств, т.е. в случае экстренной медицинской ситуации, при пороках развития плода и если беременность наступила в результате изнасилования или инцеста [68]. Однако подавляющее большинство женщин нуждается в абортах по причинам, связанным с планированием семьи, а также по экономическим и социальным причинам.

Наименее фундаментальная форма реформирования законодательства в отношении абортов имеет место, когда ограничение оснований для проведения аборта дополняет уже существующее ограничивающее уголовное законодательство. В Гане, например, согласно принятому в 1960 г. закону аборты были разрешены только с целью спасения жизни женщины, а принятая в 1985 г. поправка разрешила проведение абортов с целью охраны физического или психического здоровья женщины, а также при наличии юридических оснований и пороков развития плода [37]. Тем не менее в 1995 г. небезопасные аборты и высокие показатели смертности, связанной с абортами, были по-прежнему распространены в Гане [69]; на практике изменилось лишь немногое.

Расширение перечня оснований для проведения аборта может быть добавлено к существующему закону, что позволяет достичь частичной легализации. В Малайзии на данный момент разрешены аборты в течение периода до 120 дней после зачатия, при условии, что продолжение беременности представляет большую угрозу для жизни женщины или для ее физического либо психического здоровья, чем прерывание беременности [70]. Поскольку искусственный аборт в I триместре всегда безопаснее, чем беременность, подобная формулировка может подвергаться либеральной интерпретации, как это происходит в Великобритании, но может также и применяться в узком буквальном смысле.

Канада на данный момент – единственная страна, где аборт полностью декриминализован [37]. В 1988 г. Верховный суд Канады опротестовал федеральный закон об абортах, с тех пор он не был заменен. Хотя на государственном уровне существуют определенные правила в отношении абортов, любая повторная криминализация абортов была бы нелегальной. Данный пример представляет наиболее полную возможную форму нормализации и деполитизации абортов, которые поставлены в один ряд со всеми другими медицинскими процедурами, и единственными решаемыми вопросами являются обеспечение надлежащей клинической практики и качества оказания помощи в процессе выполнения данной услуги. Любые нарушения медицинской практики в соответствии с существующим законодательством были бы наказуемы.

Кто и когда принимает решение

Чем меньше срок беременности на момент проведения медикаментозного аборта, тем более он безопасен для здоровья женщины и не менее сложен для медицинского работника. Следовательно, с точки зрения общественного здравоохранения, следует избегать законодательных актов, способствующих задержке проведения процедуры. К подобным актам относятся возложение принятия решения на иных лиц, помимо самой женщины, решение ответственных спорных вопросов в пользу медицинских работников, стремящихся уклониться от выполнения аборта, или установление периода ожидания между получением разрешения на аборт и собственно проведением аборта.

В Индии по закону требуется согласие практикующего медицинского работника на проведение аборта. Кроме того, иногда службы общественного здравоохранения в Индии требуют от женщин письменного согласия их мужей, хотя это не является обязательным по закону. В Пенджабе Верховный суд разрешил мужчине развестись с женой на основании жестокости, поскольку она дважды сделала аборт против его желания, что подразумевает принятие согласия мужа [64, 65]. В 14 странах муж должен дать согласие на аборт своей жене (к этим 14 странам относятся Египет, Сирия, Объединенные Арабские Эмираты, Кувейт, Марокко, Ирак, Саудовская Аравия, Турция, Никарагуа, Республика Корея, Япония, Тайвань, Малави и ГвинеяБисау) [37], и без такого согласия аборт может быть выполнен исключительно по решению суда или специального медицинского работника, т.е. по медицинским основаниям. Напротив, согласно принятому в ЮАР в 1996 г. закону единственное согласие, необходимое для проведения аборта, – согласие самой женщины [40]. Для молодых девушек необходимо согласие родителей на аборт в 27 странах, преимущественно это страны Восточной и Западной Европы, но также Китай, Индия [36] и отдельные штаты США. Опять же, вместо согласия возможно заключение суда, однако это весьма обременительно. В соответствии с новым законом в ЮАР, с другой стороны, практикующий врач или сертифицированная медицинская сестра обязаны рекомендовать молодой девушке «проконсультироваться с родителями, опекуном, родственниками или друзьями», однако ей не может быть отказано в аборте, если она этого не сделает [40].

В странах, где безопасные аборты являются нормой, более чем 90% женщин делают аборт в течение I триместра беременности. По европейским законам (например, во Франции, Испании и Италии) аборты, как правило, разрешены по просьбе женщины в I триместре беременности, в то время как во II триместре необходимо разрешение одного или более врачей, либо специальной медицинской комиссии, и действует ряд иных ограничений. Подобные законы были приняты около 20–30 лет назад, и, наряду с качественным оказанием услуг, способствовали снижению смертности и заболеваемости, связанных с абортами, так что такие случаи стали редкостью [37]. Одним из непреднамеренных последствий, тем не менее, стало формирование меньшинства неохваченных женщин, которым сложно получить желаемую процедуру во втором триместре, и которые могут быть вынуждены ехать в другую страну, чтобы сделать аборт, поскольку процедуры во II триместре предлагаются в меньшем числе клиник [71]. Таким образом, препятствия и задержки в проведении аборта после 12 недель беременности зачастую приводят к откладыванию процедуры до более поздних сроков, вследствие чего она становится сложнее, чем это необходимо.

К нуждающимся в аборте ранних сроков, относятся женщины: не осознававшие, что они беременны, или отрицавшие наличие беременности, пока она не стала явной (чаще всего молодые женщины); полагавшие, что они слишком стары, чтобы забеременеть; те, у кого личные обстоятельства изменились кардинальным образом в течение беременности (например, муж уходит из семьи или умирает); у которых возникают медицинские показания к проведению аборта и выясняющие, что имеются серьезные пороки развития плода. Там, где медикаментозный аборт прежде был запрещен и проводился подпольно, к женщинам, нуждающимся в аборте во II триместре, также относятся неосведомленные об изменении закона; проживающие далеко от медицинских учреждений; нуждающиеся в дополнительном времени, чтобы выяснить, где можно сделать безопасный аборт; и безуспешно пытавшиеся самостоятельно стимулировать аборт женщины, у которых продолжает развиваться беременность.

Куба – ранний пример развивающейся страны, в которой были легализованы аборты по широкому диапазону показаний. В контексте резких изменений, произошедших в стране в системе медицинской помощи в 1959 г., действовавший ранее закон от 1936 г., согласно которому аборты были легализованы при условии серьезной угрозы здоровью женщины, был официально интерпретирован таким образом, чтобы включать определение понятия «здоровье» как общего состояния благополучия, согласно формулировке ВОЗ. Услуги по выполнению абортов оказывались во всех больницах акушерско-гинекологического профиля. В 1979 г., когда составлялся проект нового Уголовного кодекса, вместо того, чтобы указывать, в каких случаях аборт является легальным, было оговорено, в каких случаях аборт является нелегальным. В соответствии с этим кодексом аборт считался нелегальным, если он выполнялся без согласия женщины или вне территории больницы, или если медицинский работник не соответствовал установленным нормам, или если аборт был проведен с целью получения прибыли. Поскольку по всей территории страны были больницы, предоставляющие бесплатные аборты, эти условия не создавали препятствий для женщин. Более того, в законе было отмечено, что регулирование (искусственное стимулирование) менструации не является эквивалентом аборта, так как задержка менструации может быть вызвана и иными причинами, помимо беременности [72].

Более современный пример представляет собой законодательство ЮАР, сопровождающееся усилиями, направленными на предоставление качественных услуг на всей территории страны. Тем не менее, после I триместра накладываются постепенно возрастающие ограничения. Закон гласит, что беременность может быть прервана по просьбе женщины в течение первых 12 недель беременности, однако в период между 12-й и 20-й неделями необходимо согласие одного медицинского работника (врача), а после 20-й недели – двух медицинских работников (возможно, одного врача и одной сертифицированной акушерки) [40]. Эти ограничения могут оказаться проблематичными, особенно в сельских районах.

В Бангладеш регулирование менструации (РМ) доступно лишь до 10 недель беременности. Результаты исследования, проведенного в 1990 г. в Бангладеш среди женщин, обращавшихся за РМ, показали, что почти 20% не получили желаемых услуг, поскольку у них был превышен этот предельный срок [73]. Многие другие не стремятся получить подобные услуги, а обращаются непосредственно к незарегистрированным медицинским работникам, что, по-видимому, в значительной степени способствует сохранению показателей заболеваемости и смертности.

В Швеции аборты выполняются по просьбе женщины до 18 недель беременности, после этого срока – с согласия медицинского совета [74]. Это позволяет учитывать при практически всех абортах исключительно решение самой женщины – политика содействия, разработанная на основе полученного опыта и растущего осознания потребностей женщины со стороны медицинских работников и лиц, принимающих решения в области политики.

Медицинский совет и отдельные медицинские работники могут либо поддерживать женщину, либо ограничивать ее возможности. Однако, возлагая решение на кого-либо, кроме самой женщины, обращающейся за абортом, государства рискуют навсегда сохранить потребность в услугах незарегистрированных медицинских работников и небезопасных процедурах, таким образом, сохраняя саму проблему общественного здравоохранения, которую они надеялись решить. Примеры Швеции и Канады демонстрируют, что криминальное законодательство и сложные ограничения на проведение абортов не являются необходимыми. Они предлагают четкие модели, достойные распространения.

Поддержание баланса (золотой середины)

В некоторых законах оговорено, что медицинские работники могут отказаться принимать участие в легальном аборте, если это противоречит их совести (убеждениям). В Великобритании ситуация именно такова, за исключением случаев, когда жизнь женщины подвергается риску. Более того, в процессе собеседования при приеме на работу в сфере гинекологии в Великобритании будущим сотрудникам не разрешается задавать вопросы относительно их взглядов на аборты, даже если выполнение абортов входит в перечень должностных обязанностей. Медицинские работники, однако, могут уклониться от выполнения аборта и по причинам, менее значимым, чем их совесть (убеждения), тем самым оставляя женщин уязвимыми и возлагая на них ответственность за поиски необходимого медицинского работника, на что может потребоваться много времени и сил [75].

Согласно большинству стандартов этики медицинский работник, отказывающийся выполнить медикаментозный аборт, если это противоречит его убеждениям, обязан направить женщину к другому работнику, который сделает это. В ЮАР в проекте нового закона указывалось, что при наличии противоречащих убеждений медицинский работник обязан направить женщину к другому медицинскому работнику, готовому выполнить аборт, однако в итоговом тексте эта фраза была пропущена [76]. В законе говорится только, что женщина будет «проинформирована о своих правах» в соответствии с новым законом [40].

Сбалансированный закон должен быть направлен на защиту как несогласия выполнять аборт, основанного на истинном убеждении, так и права женщины получить легальный аборт без задержки, включая право быть направленной к необходимым службам. Тем не менее отдельные сторонники утверждают, что медицинские работники обязаны выполнять все социально санкционированные услуги, включая аборты. Аналогично можно утверждать, что услуги, касающиеся абортов, должны выполняться людьми, преданными своему делу, и в этой области следует работать только людям, сочувствующим потребности женщины в выполнении аборта, исходя из вопросов качества оказания помощи и уважения к чувствам женщины.

Определенная часть женщин меняет свое решение и хочет сохранить беременность, уже договорившись о проведении аборта [78]. Это не является основанием для введения периода ожидания между назначением аборта и проведением процедуры, как это принято во Франции и Нидерландах, где подобный закон также предназначен для того, чтобы ограничить число женщин из других стран, приезжающих туда, чтобы сделать аборт.

В случае предоставления консультирования в законе может быть указано, из чего оно должно состоять, и является ли оно необходимым. Консультирование может быть директивным – представляющим собой попытку повлиять на решение женщины или контролировать его. Организации, объединяющие противников абортов, иногда предлагают услуги консультирования в некоторых развитых странах. В Сингапуре закон об абортах был либерализован в 1974 г. в качестве одного из элементов государственной политики, направленной на поддержку небольших семей. В 1986 г. было введено обязательное консультирование с целью поддержки тех, кто мог позволить себе иметь больше детей, что привело к снижению числа абортов [79]. Напротив, цель недирективного консультирования, считающегося наиболее этичной формой консультирования, заключается в том, чтобы помочь женщинам решить, что лучше для них самих. В новом принятом в ЮАР законе говорится, что государство будет поддерживать «необязательное и недирективное консультирование перед прерыванием беременности и после такового» [40].

Во Вьетнаме очень немногие женщины, сделавшие аборт, получают информацию о том, как избежать будущих беременностей, хотя они отметили, что хотели бы получать подобную информацию. Некоторые из них находят возможность получить информацию из иных источников; остальные владеют лишь той немногой информацией, что и перед абортом [26]. В Гайане, напротив, в принятом в 1995 г. законе оговаривается консультирование до и после аборта, подчеркивается важность использования средств контрацепции, предлагается привлекать партнера женщины в процесс консультирования, чтобы содействовать формированию мужской ответственности, и подробно описывается содержание консультирования (альтернативы аборту, методы аборта, возможные отрицательные побочные эффекты, контрацепция, ИППП, психосоциальная помощь). В законе даже назначается период ожидания продолжительностью в 48 часов перед выполнением аборта, что позволяет отвести время для консультирования [39]. Однако записи врачей в течение года после внесения изменений в закон показали, что консультирование было направлено почти исключительно на предложение контрацепции [57]. Это не удивительно, учитывая то, что эти врачи не были обучены в качестве консультантов.

Наиболее целесообразно найти реалистичный баланс и выяснить, что именно, собственно, требуется женщинам. Открытые и доступные услуги по выполнению абортов дают возможность предлагать информацию и услуги в области планирования семьи и охраны сексуального здоровья, что обеспечивает возможность для женщин защитить себя самих. В развитых странах опыт показывает, что немногие женщины, обращающиеся за абортом, действительно нуждаются в «консультировании» относительно решения об аборте, но они нуждаются в информации. Сюда относится информация, предлагаемая перед абортом, о выборе метода аборта и о том, что происходит во время процедуры, а также информация, предоставляемая после аборта, о возможных осложнениях и обращении за помощью при их возникновении, возобновлении сексуальных отношений, профилактике ВИЧ/ИППП и предложение метода контрацепции. Привлечение партнеров должно быть возможным, однако только по просьбе женщины, чтобы защитить ее право на конфиденциальность и частную жизнь.

Расходы на безопасные аборты

Там, где аборты выполняются подпольно и с использованием небезопасных методик, женщины (либо их партнеры или семьи) покупают препараты или иные средства для самостоятельного стимулирования аборта и/или платят медицинским работникам за подпольное оказание услуг, при этом расходы на лечение осложнений после аборта несут как службы общественного здравоохранения, так и сами женщины, причем лечение зачастую происходит в стационарах третичного уровня, где расходы наиболее высоки. Затраты (экономические и социальные), связанные с небезопасными абортами, включают, однако, не только оказание помощи при острых состояниях, но также и лечение долгосрочных осложнений, вызванных повреждением репродуктивных органов, воспалительных заболеваний малого таза, и вторичного бесплодия. Более того, следует учитывать необходимость переливания крови при кровотечении и другие осложнения, вызванные небезопасным абортом, на фоне повышения распространенности ВИЧ-инфекции во многих развивающихся странах. Издержки для семей, особенно для уже имеющихся детей женщины, также включают расходы, связанные со смертью матери.

Ситуации небезопасных абортов характеризуются недостаточной справедливостью с точки зрения стоимости, безопасности и качества оказываемой помощи. В некоторых больницах в Боливии женщины, поступающие с признаками искусственного аборта, вынуждены платить больше за лечение осложнений, чем женщины, у которых, по-видимому, произошел выкидыш, что способствует задержкам в получении помощи [58]. В Египте, как и в ряде других стран, стоимость подпольного аборта увеличивается пропорционально уровню обеспечиваемой безопасности [80].

Большинство авторов соглашаются с тем, что лечение осложнений после аборта в южной (южнее Сахары) части Африки поглощает непропорционально большую долю ресурсов, выделяемых больницам [50]. В Бангладеш, по данным отчетов, до 50% гинекологических коек в больницах заняты женщинами с осложнениями после абортов. Женщины, как правило, ждут, пока осложнения не развиваются до серьезной стадии, прежде чем обращаться за помощью, что приводит к повышению как стоимости, так и сложности лечения. Более того, было обнаружено, что у женщин, обращающихся к не прошедшим специальное обучение медицинским работникам, выше число посещений и общая сумма расходов на лечение, чем у женщин, изначально обращающихся к специально обученным медицинским работникам [6]. В ходе исследования, проведенного в Танзании, было подсчитано, что суточная стоимость лечения осложнений после абортов, включая стоимость лекарственных препаратов, питание, расходы на пребывание в больнице и хирургические процедуры, более чем в семь раз превышает ежегодный подушевой бюджет Министерства здравоохранения. Лишь трое из 455 женщин были пролечены и выписаны в тот же день; 25% потребовался один день, почти 50% потребовалось два дня, а остальным потребовалось еще 3–5 дней для выздоровления [80]. В Гайане около 25% крови, имеющейся в ведущей государственной больнице, использовалось для лечения осложнений после аборта до изменения законодательства [57].

Следовательно, оплата расходов, связанных с безопасными абортами (медикаментозный аборт), в государственных службах здравоохранения подразумевает не появление совершенно новых расходов, а перенос расходов с лечения осложнений в больницах третичного уровня на безопасные, простые процедуры, которые могут предоставляться в клиниках первичного звена. Возможно введение оплаты для женщин по месту предоставления услуг, или отсутствие такой оплаты, однако безопасность означает доступность для беднейших женщин, наряду со способными заплатить при поддержании единого высокого стандарта качества оказания помощи.

Требования к безопасным абортам

В большинстве развитых стран по-прежнему существует требование, согласно которому выполнением абортов занимаются гинекологи, однако это не является необходимостью, в особенности применительно к абортам, выполняемым при сроке беременности до 14 недель, учитывая тот факт, что необходимые навыки значительно упрощены, а показатели осложнений весьма низки [75]. Вместо этого, наиболее подходящими лицами для проведения абортов могут стать, при условии соответствующей подготовки, акушерки или медицинские работники с аналогичным уровнем образования.

Необходимо провести обучение преподавателей, подготовку специалистов, владеющих техникой вакуумной аспирации и методикой проведения медикаментозного аборта и обеспечить наличие соответствующего оборудования. Во многих странах одним из последствий длительного запрета на проведение абортов является тот факт, что многие медицинские работники продолжают использовать «расширение и выскабливание» и прочие устаревшие методы, не применяющиеся в развитых странах уже много лет вследствие связанных с ними более высоких показателей заболеваемости.

В течение прошедшего десятилетия и даже дольше МВА используется для оказания помощи при неполном аборте после небезопасных процедур во все большем числе развивающихся стран, и это значительно безопаснее и дешевле, чем «расширение и выскабливание» [82]. В Нигерии МВА используется для оказания амбулаторной помощи в большинстве случаев осложнений после абортов, что позволяет сократить время ожидания для женщин с 48–72 ч. до 10–15 минут [83]. Помимо снижения показателей смертности и заболеваемости вследствие небезопасных абортов [84], вакуумная аспирация может также использоваться для выполнения безопасных абортов на ранних сроках – до 14 недель беременности – что позволит полностью предотвратить последствия небезопасных абортов. В ЮАР обучение акушерок использованию МВА является одним из ключевых элементов новой государственной программы по организации абортов.

«Согласно руководству по подготовке акушерок курс обучения составляет 160 часов и объединяет теорию и практические клинические занятия. Программа включает обзор (законодательства) и проблемы небезопасных абортов, профессиональной практики и этики, навыки коммуникации и методы консультирования, изучение оценки состояния и подготовки пациента, фармакологии, планирования семьи после аборта, экстренной контрацепции, выявление и лечение инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП) и стратегии двойной защиты от нежелательной беременности и ИППП…» [85]. Аборты в I триместре беременности с использованием хирургических или медикаментозных методов могут выполняться на амбулаторной основе в учреждениях первичной медико-санитарной помощи; новейшие методы, применяемые при абортах во II триместре, также требуют владения менее сложными навыками, чем в прошлом (например, интравагинальное введение Мизопростола (Сайтотек) в период с 12-й по 22-ю неделю беременности) [86, 87]. В случае высокой распространенности ИППП среди женщин, обращающихся за абортами, профилактическое лечение антибиотиками перед хирургическим абортом может предотвратить распространение инфекции верхних половых путей [88].

Понятие «медикаментозный аборт» подразумевает сочетание Мифепристона и простагландина – гемипроста (требующего хранения в холодильнике) либо Мизопростола (Сайтотек) (не требующего хранения в холодильнике), либо использование только простагландина.

В ходе исследования, посвященного сравнению медикаментозного аборта с использованием мифепристона и мизопростола и хирургического аборта на ранних сроках беременности и проведенного в Китае, Кубе и Индии, было установлено, что медикаментозный аборт является безопасным, эффективным и приемлемым в различных условиях методом [89]. Наличие полностью оснащенной службы для хирургического аборта не является необходимым условием для введения медикаментозного аборта, хотя вакуумная аспирация является необходимым резервным методом для медикаментозных процедур, выполняемых как в I, так и во II триместрах беременности, для небольшого числа случаев неполного аборта [90]. Были высказаны убедительные аргументы, свидетельствующие о том, что медикаментозный аборт может в значительной степени проводиться самостоятельно при условии, что женщина считает метод приемлемым, имеет небольшой срок беременности (до девяти недель задержки менструаций), может следовать протоколу, в состоянии справиться с незначительными отрицательными побочными реакциями и обратиться за помощью в случае более серьезных осложнений, может заметить выделение эмбриона и справиться с этим, определить факт полного аборта, прийти для повторного обследования или воспользоваться тестом для определения беременности в домашних условиях [91].

Помимо безопасных методов и подготовки медицинских работников, для эффективной реализации программ необходимо наличие услуг, доступных для жителей как сельских, так и городских районов. В Замбии было установлено, что значительным препятствием на пути организации безопасных услуг по проведению абортов явились врачи-гинекологи [92]. Имеются свидетельства о том, что сомнения со стороны врачей также затруднили реализацию пересмотренного закона об абортах в Индонезии [41]. В Бангладеш и Индии медицинские работники, не прошедшие специального обучения, зачастую более 5 Понятие «хирургический аборт» в данном случае относится к вакуумной аспирации и MВА. доступны в сельских областях, и никогда не предпринимались активные меры, способствующие прекращению их практики [7, 64]. В ЮАР, напротив, по мере появления случаев, когда не имеющие лицензии медицинские работники продолжали предлагать свои услуги, несмотря на изменение юридического статуса аборта, против них были возбуждены уголовные дела. В настоящее время в ЮАР проводится программа, координируемая государством, направленная на обеспечение готовности учреждений первичного и вторичного звена здравоохранения по всей территории страны к проведению абортов. Во всех девяти провинциях ЮАР разработаны планы действий в сотрудничестве с медицинскими учебными заведениями или учебными больницами третичного уровня. С целью координации и мониторинга реализации нового закона была создана государственная консультативная группа, в состав которой входят руководители служб здравоохранения, представители медицинских учебных заведений, ученые и специалисты, совет медицинских сестер, исследователи и представители неправительственного сектора. Предполагается проведение встреч этой группы каждые четырешесть месяцев с целью разработки рекомендаций по значимым вопросам, которые будут представлены правительству [85].

Качество оказания помощи

Открытое предложение услуг по проведению аборта является необходимой предпосылкой для обеспечения качества оказания помощи, ее наличия и доступности, как территориальной, так и финансовой, в особенности для беднейших женщин. Это способствует оказанию медицинскими работниками законных услуг. В Гайане, например, хотя большинство лиц, выполнявших подпольные аборты до изменения закона в 1995 г., являлись медицинскими работниками, сепсис после аборта был третьей по частоте встречаемости (19%) причиной госпитализаций. После изменения законодательства той же самой группой медицинских работников, занимающихся проведением абортов, было принято решение о самоорганизации и добровольно начато профилактическое введение антибиотиков. В течение шести месяцев после принятия этого решения показатели госпитализации в ведущую государственную больницу с сепсисом после аборта и неполным абортом снизились на 41% [57].

Общественная прозрачность в оказании услуг означает, что женщины будут иметь возможность более открытого выбора медицинских работников и смогут предпринять определенные действия в случае, если их права будут нарушены или если оказанная им помощь не будет соответствовать установленным стандартам. Легализация также обеспечивает возможность судебного преследования медицинских работников при попытках сексуального домогательства по отношению к женщинам, обращающимся за абортом, что, по отдельным сведениям, является нередкой проблемой для женщин, обращающихся за подпольными абортами [57]. Сочувствие медицинских работников при предоставлении лечения также имеет большое значение. Существует множество документальных сведений из Латинской Америки, свидетельствующих об оказании помощи без всякого сочувствия и заботы, а порой и со словесными оскорблениями со стороны медицинских работников по отношению к женщинам, обращающимся за лечением осложнений после подпольных абортов [29, 51]. Действительно, отсутствие сочувствия представляет собой проблему во многих странах, даже в странах с безопасными услугами по проведению абортов, таких, как Великобритания и США [81, 93], где аборты легализованы в течение 30 лет. В ЮАР предпринимаются попытки решения этой проблемы путем проведения учебных семинаров для медицинских работников с целью пересмотра ценностей и повышения сочувствия и уважения к женщинам с нежелательной беременностью [85].

К прочим путям осуществления мониторинга и обеспечения качества оказания помощи относятся контроль со стороны независимого государственного консультативного органа; принятие решения об оплате процедуры за счет государственной системы медицинского страхования или отсутствия такого включения; определение стандартов, которым должны соответствовать учреждения, имеющие право выполнять процедуру; регулирование размера оплаты за услуги; и требования к ведению отчетности и сбору данных [57, 85]. В Гайане сбор данных должен включать демографическую информацию о женщине, срок беременности, причины аборта, тип процедуры, наличие осложнений и предоставление и метод контрацепции, если таковая была предоставлена. Там, где прежде отмечались высокие показатели смертности вследствие небезопасных абортов, и с целью снижения показателя смертности до нуля, сбор исходных данных [57] и регулярное расследование всех представленных в отчетах случаев смерти, в качестве одного из элементов более широкого аудита материнской смертности, позволят выявить сохраняющиеся риски, что, в свою очередь, создаст условия для открытой дискуссии и проведения мероприятий, направленных на снижение этого риска.

Руководства для медицинских работников представляют собой ценный инструмент, позволяющий обеспечивать справедливость в доступе и качество оказания помощи. Недавно были опубликованы руководства Королевской коллегии акушеров и гинекологов Великобритании, основанные на доказательствах и включающие такие темы, как организация оказания помощи, информация для женщин, оценка состояния женщины перед абортом, процедура аборта, лечение осложнений и последующая помощь [94].

Повышение информированности общественности

Несмотря на то, что аборты в Индии были легализованы с 1972 г., проведенные в 1997 г. среди 67 женщин в сельских районах штата Махараштра опросы показали, что лишь 18% знали об этом, в то время как 64% считали, что это не так, а остальные затруднились ответить. Даже те, кто знал, что аборты официально разрешены, иногда владели неверной информацией относительно необходимости согласия мужа, критериев допустимости аборта и сроков, в течение которых аборт разрешен [64].

В Пуэрто-Рико, хотя аборты официально разрешены в течение 20 лет (последствие установления статуса содружества с США), по-прежнему широко распространено мнение о том, что аборты нелегальны. Информация в обществе о том, где женщина может сделать аборт, весьма ограничена, и клиники до сих пор используют эвфемизмы, чтобы намекнуть на предоставляемые услуги в области выполнения абортов. Студенты – будущие медики также знают очень мало о том, что именно разрешено [95].

В Мозамбике, хотя аборт как таковой не легализован, безопасное прерывание беременности проводится в ведущей больнице Мапуту с 1981 г. с целью снижения смертности вследствие небезопасных абортов. Однако результаты исследования, проведенного в 1997 г., показали, что молодые женщины, недавно переехавшие в город, не имевшие постоянного партнера, принадлежащие к наиболее бедным социально-экономическим группам, не использующие средства контрацепции и не делавшие ранее абортов с большой вероятностью не знали о том, что могут сделать безопасный (медикаментозный аборт) в этой больнице. Они чаще обращались за подпольными абортами, после которых возникали осложнения, для лечения которых они обращались в ту же самую больницу. Таким образом, женщины, подвергавшиеся наибольшему риску, в то же время меньше всего владели необходимой информацией [96].

Широкое распространение информации среди населения является важным элементом обеспечения безопасности абортов там, где они прежде были небезопасными; женщинам необходимо знать, что безопасные аборты не только разрешены, но и предлагается возможность их выполнения.

Выводы

Несмотря на сложности, связанные с внесением изменений в законы об абортах на государственном уровне, можно сделать многое. Организации, занимающиеся охраной женского здоровья, и другие защитники их интересов, парламентарии и медицинские работники могут работать вместе, чтобы поддержать право женщин не умирать вследствие небезопасных абортов и обеспечить предоставление им лечения при возникновении осложнений. Они могут побуждать больницы не сообщать о женщинах, обращающихся за абортами, и о медицинских работниках, оказывающих законные услуги, в полицию, а также отстаивать декриминализацию абортов. В тех странах, где буква закона не является основным препятствием, они могут также проводить кампании в поддержку выбора безопасных методов аборта, совершенствования правил, касающихся регистрации медицинских работников и учреждений, и улучшения подготовки медицинских работников. Кроме того, они могут проводить мониторинг доступности (как территориальной, так и финансовой) и качества оказания помощи в этих службах [97, 98].

Преданные делу врачи могут добиться многого, например, предоставления лечения женщинам с осложнениями после абортов [99], либеральной интерпретации закона и предоставления безопасных услуг там, где они легальны [92], а также обучения медицинских работников наиболее безопасным методикам с целью снижения смертности и заболеваемости [96, 100]. Даже там, где юридические изменения не произошли или маловероятно, что они произойдут быстро, совершенствование используемых методов аборта и улучшение реагирования медицинских работников на более безопасные технологии абортов могут в определенной степени улучшить ситуацию. Более того, суды могут выносить решения в пользу менее длительного тюремного заключения и меньше преследовать женщин за сделанные аборты, тем самым помогая открыть путь к реформированию законодательства. Это произошло в Непале в 1990-х гг. [101], как и в других странах, например, в Испании, в 1970-х гг.

Реформирование законодательства в отношении абортов является необходимым, хотя и не единственным условием для обеспечения безопасности абортов. Женщины остаются уязвимыми в тех случаях, когда безопасные аборты не санкционированы официально, поскольку качество ухода не может быть гарантировано, невозможно проведение расследования по случаям оскорбления, и как женщины, так и медицинские работники продолжают подвергаться риску судебного преследования, шантажа и социальной и профессиональной стигматизации. Готовность отдельных лиц предоставлять лечение осложнений после абортов или проводить безопасные аборты в условиях подполья (нелегальности), как бы важна она ни была, не может компенсировать отсутствие законодательной базы и государственных программ. В конечном счете, аборты должны быть декриминализованы, чтобы стать безопасными.

Хотя основной темой данного выпуска являются вопросы законодательства, политики и прав женщин, предоставление услуг по проведению безопасных абортов вместо опасных является обязанностью государства в области охраны общественного здоровья. Более того, снижение материнской смертности вследствие обеспечения безопасности абортов является важным элементом международных обязательств, сформулированных в Каире в 1994 г. и повторно подтвержденных на встрече «Каир + 5» в 1999 г. Практические шаги, необходимые для реализации описанных в данной статье изменений, могут быть предприняты большинством стран в течение нескольких недолгих лет, после того как эти страны возьмут на себя обязательства сделать аборты безопасными.

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. [WHO/ RHT/MSM/97.16.] Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence and mortality due to unsafe abortion. Geneva: 1998.
2. Sharing responsibility: women, society and abortion worldwide. New York: Alan Guttmacher Institute; 1999 [Table 1 adapted from p. 38].
3. Clandestine abortion: a Latin American reality. New York: Alan Guttmacher Institute; 1994.
4. Singh S, Wulf D, Jones H. Health professionals’ perceptions about induced abortion in south central and southeast Asia. Int Fam Plan Perspec 1997; 23(2): 59–67.
5. Rodriguez K., Strickler J. Clandestine abortion in Latin America: provider perspectives. Women Health 1999; 28(3): 59–75.
6. Ahmed S., Islam A., Khanum P.A., et al. Induced abortion: what’s happening in rural Bangladesh. Reprod Health Matters 1999; 7(14): 19–29.
7. MakinwaAdebusoye P., Singh S., Audam S. Nigerian health professionals’ perceptions about abortion. Int Fam Plan Perspec 1997; 3(4): 148–54 [In [2], p. 36].
8. Mahomed K., Healy J., Tandon S., et al. Improved treatment of abortion complications and postabortion family planning in Zimbabwe. Presented at 120th Annual Meeting, November 8–12, 1992, American Public Health Association, Washington, DC.
9. Bongaarts J. Trends in unwanted childbearing in the developing world. Presented at Annual Meeting, 27–29 March, 1997, Population Association of America, Washington, DC. Data were obtained from Demographic and Health Surveys and World Fertility Surveys.
10. Singh S., Henshaw S. The incidence of abortion: a worldwide overview. Presented at Seminar on Socio-Cultural and Political Aspects of Abortion from an Anthropological Perspective, 25–28 March 1996, Trivandrum, India.
11. Desgrees du Lou A., Msellati P., Viho I., et al. Le recours a l’avortement provoque a Abidjan. Une cause de la baisse de la fecondite? Population 1999; 54(3): 427–446.
12. Laughrin A.K., West S.L., Seligman B.H., et al. Abortion and contraception in Kazakhstan, Kyrgyzstan, and Uzbekistan: the provider perspectives (preliminary results). Unpublished, 1994.
13. Bankole A., Singh S., Haas T. Reasons why women have induced abortions: evidence from 27 countries. Int Fam Plan Perspec 1998; 24(3): 117–27.
14. Frejka T., Atkin L.C. The role of induced abortion in the fertility transition of Latin America. In: Guzman J.M., Singh S., Rodriguez G., et al., editors. The fertility transition in Latin America. Oxford: Oxford University Press; 1996. p. 179–91.
15. Huntington D. Advances and challenges in postabortion care operations research: summary report of a global meeting. New York: Population Council; 19–21 January, 1998.
16. Bastianelli C., Lucantoni V., Papale S., et al. Contraccezione e interruzione volontaria della gravidanza. Indagine conoscitiva su di un campione di 500 donne (Contraception and induced abortion. Study of a sample of 500 women). Minerva Ginecol 1996; 48(9): 359–63.
17. Pile J., Ciloglu A.G., Cagatay L., et al. The quality of abortion services in Turkey 1998 [In [15]].
18. Price S.J., Barrett G., Smith C., et al. Use of contraception in women who present for termination of pregnancy in inner London. Public Health 1997; 111(6): 377–82.
19. Georges E. Abortion policy and practice in Greece. Soc Sci Med 1996; 42(4): 509–19.
20. Rasevic M. Yugoslavia: abortion as a preferred method of birth control. Reprod Health Matters 1994; 2(3): 68–74.
21. Geldstein R.N., Pantelides E.A. Double subordination, double risk: class, gender and sexuality in adolescent women in Argentina. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 121–31.
22. Palma I., Quilodran C. Adolescent pregnancy in Chile today: from marriage to abortion. Reprod Health Matters 1995; 3(5): 12–21.
23. Adjase E.T. «Hu M’Ani So Ma Me Nti» (Two Heads are Better than One): teenage sexuality, unwanted pregnancy and the consequences of unsafe abortion in Sunyani district, Ghana. MA thesis, Amsterdam: Royal Tropical Institute; 1997.
24. Lema V.M., Rogo K.O., Kamau R.K.. Induced abortion in Kenya: its determinants and associated factors. East Afr Med J 1996; 73(3): 164–8.
25. Belanger D., Khuat T.H. Young single women using abortion in Hanoi, Vietnam. Asia Pac Popul J 1998; 13: 3–26.
26. Belanger D., Khuat T.H. Single women’s experiences of sexual relationships and abortion in Hanoi, Vietnam. Reprod Health Matters 1999; 7(14): 71–82.
27. Calves A.E., Meekers D. Gender differentials in premarital sex, condom use, and abortion: a case study of Yaounde, Cameroon. Population Services International Research Division Working Paper No. 10, 1997, Washington, D.C.
28. Petchesky R.P., Judd K., editors. Negotiating reproductive rights: women’s perspectives across coun tries and cultures. London: Zed Books; 1998.
29. Gillespie R. Voluntary childlessness in the UK. Reprod Health Matters 1999; 7(13): 43–53.
30. CasasBecerra L. Women prosecuted and imprisoned for abortion in Chile. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 29–36.
31. Johansson A., Nguyen Thu Nga, Tran Quang Huyx, et al. Husbands’ involvement in abortion in Vietnam. Stud Fam Plan 1998; 29(4): 400–13.
32. Wu T., Parish W.L. The onechild policy and induced abortion in Jilin, China. Presented at Annual Meeting, May 5–7, 1994, Population Association of America, Miami.
33. Johansson A., Nham Tuyet L.T., Lap N.T., et al. Abortion in context: women’s experience in two villages in Thai Binh province, Vietnam. Int Fam Plan Perspec 1996; 22(3): 103–7.
34. Westley S.B. Evidence mounts for sex-selective abortion in Asia. Asia Pac Popul Policy 1995; 34 (May Jun): 1–4.
35. In: David H., Rademakers J. Lessons from the Dutch abortion experience. Stud Fam Plan 1996; 27(6): 341–3.
36. Henshaw S.K. Induced abortion: a world review, 1990. Fam Plan Perspec 1990; 22(2): 76–89.
37. Rahman A., Katzive L., Henshaw S.K. A global review of laws on induced abortion, 1985–1997. Int Fam Plan Perspec 1998; 24(2): 56–64.
38. Gursoy A. Abortion in Turkey: a matter of state, family or individual decision. Soc Sci Med 1996; 42(4): 531–42.
39. Nunes F.E., Delph Y.M. Making abortion law reform happen in Guyana: a success story. Reprod Health Matters 1995; 3(6): 12–23, See also [57].
40. Choice on Termination of Pregnancy Act. Republic of South Africa. Reprod Health Matters 1996; 5(9): 116–8.
41. Djohan E., Indrawasih R., Adenan M., et al. The attitudes of health providers towards abortion in Indonesia. Reprod Health Matters 1993; 1(2): 32–40.
42. Barbados Medical Termination of Pregnancy Act, 1983–4, Supplement to Official Gazette, Barbados, 17 February, 1983.
43. Tietze C., Henshaw S.K. In: Abortion: a world review. New York: Alan Guttmacher Institute; 1986, p. 26.
44. Gabriel A. Amathila goes it alone. Sister Namibia 1997; (September/ October).
45. Bill proposes to allow some abortions under health care system. Conscience 1997; 18(3): 31.
46. Bill to ease abortion restrictions narrowly defeated: Portugal. Conscience 1997; 18(1): 34.
47. Abortion debate in Mexico. Press release, Grupo de Informacion en Reproduccion Elegida. Mexico City, October 1998.
48. Tornaria C. Aborto:debate reabierto. Mujer/Fempress 1994; 148/149(Feb/ Mar): 4.
49. Baltar da Rocha MI. The abortion issue in Brazil: a study of the debate in Congress. Estudos Feministas 1996; 4(2): 505–22.
50. See for example Benson J., Nicholson L.A., Gaffikin L., et al. Complications of unsafe abortion in subSaharan Africa: a review. Health Policy Plan 1996; 11(2): 117–31.
51. Langer A., GarciaBarrios C., Heimburger A., et al. Improving postabortion care in a hospital in Oaxaca, Mexico. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 20–8.
52. Arilha M., Barbosa R.M. Cytotec in Brazil: at least it doesn’t kill. Reprod Health Matters 1993; 1(2): 41–52.
53. Costa S.H. Commercial availability of Misoprostol and induced abortion in Brazil. Int J Gynaecol Obst 1998; 63(Suppl. 1): S131–9.
54. Fonseca W., Misago C., Freitas P., et al. Sociodemographic, reproductive and clinical characteristics of abortion patients hospitalised in southern Brazil. Cadernos Saude Publica 1998; 14(2): 279–86.
55. Faundes A., from data from the Sistema de Informacoes Hospitalares do Sistema Unificado de Saude, 1998, in [2].
56. Faundes A., Santos L.C., Carvalho M., et al. Adv Contracept 1996; 12(1): 1–9.
57. See Nunes F., Delph Y. Making abortion law reform work: steps and slips in Guyana. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 66–76.
58. Diaz J., Loayza M., Torres Y., et al. Evaluation of a strategy for improving the quality of services and contraceptive acceptance in the postabortion period in three public sector hospitals in Bolivia. 1998. In [15].
59. Okagbue I. Pregnancy termination and the law in Nigeria. Stud Fam Plan 1990; 21(4): 197–208.
60. Kissling F. Abortion: the link between legality and safety. Reprod Health Matters 1993; 1(2): 65–7.
61. Costa S.H., Vessey M.P. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet 1993; 341: 1258–61.
62. Hajaj Gonzalez C., MarquesDias M.J., Chong A.K., et al. Lancet 1998; 351: 1624–7.
63. KosterOyekan W. Why resort to illegal abortion in Zambia? Findings of a community-based study in Western Province. Soc Sci Med 1998; 46(10): 1303–12.
64. Gupte M., Bandewar S., Pisal H. Abortion needs of women in India: a case study of rural Maharashtra. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 77–86.
65. Khan M.E., Rajagopal S., Barge S., et al. Situation analysis of medical termination of pregnancy (MTP) services in Gujarat, Maharashtra, Tamil Nadu and Uttar Pradesh 1998, In [15].
66. Banwell S.S., Paxman J.M. The search for meaning: RU486/PG, pregnancy and the law of abortion. Amer J Pub Health 1992; 82(10): 1399–406.
67. Yishai Y. Public ideas and public policy: abortion politics in four democracies. Comp Polit 1993; 25(2): 207–28.
68. Smyth L. Narratives of Irishness and the problem of abortion: the X case 1992. Feminist Rev 1998; 60(Autumn): 61–83.
69. Lassey A.T. Complications of induced abortions and their prevention in Ghana. East Afr Med J 1995; 72(12): 774–7.
70. Malaysia Act A727 of 1989. In: Annual Review of Population Law, vol. 16. 1989. p. 32 [In [36]].
71. Abortion Statistics 1997: England and Wales. ProChoice Alliance, London. From: Office for National Statistics Monitors AB 98/3 & 4, 26 June 1998. See [75].
72. AlvarezLajonchere C. Commentary on abortion law and practice in Cuba. Int J Gynecol Obst 1989; 3(Suppl): 93–5.
73. Kamal M.G., Kabir G.M., et al. Study on interventions necessary for preventing rejection of MR clients. Dhaka: Bangladesh Association for Prevention of Septic Abortion; 1990.
74. The Swedish Abortion Act. Ministry of Health and Social Affairs, Sweden, 1995 (leaflet).
75. Roe J., Francome C., Bush M. Recruitment and training of British obstetrician-gynaecologists for abortion provision: conscientious objection versus opting out. Reprod Health Matters 1999; 7(14): 97–105.
76. Stevens M., Xaba M. Commentary [on 40 above]. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 119.
77. Meyers C., Woods R.D. An obligation to provide abortion services: what happens when physicians refuse. J Med Ethics 1996; 22(2): 115–20.
78. Soderberg H., Andersson C., Janzon L., et al. Continued pregnancy among abortion applications. A study of women having a change of mind. Acta Obstet Gyn Scan 1997; 76(10): 942–7.
79. Singh K., Fai F.Y., Prasad R.N., et al. Abortion trends in Singapore: a 25year review. J Pediat Adolescent Gynecol 1996; 9(1): 27–30.
80. Lane S.D., Jok J.M., ElMouelhy M.T. Soc Sci Med 1998; 47(8): 1089–99.
81. Mpangile G.S., Leshabari M.T., Kihwele D.J. Factors associated with induced abortion (Mifepristone and Misoprostol) in public hospitals in Dar es Salaam, Tanzania. Reprod Health Matters 1993; 1(2): 21–31.
82. Johnson B.R., Benson J., Bradley J., et al. Costs of alternative treatments for incomplete abortion. Policy Research Working Papers WPS 1072. Washington DC: World Bank, Population and Human Resources Department; 1993.
83. McLaurin K.E. A proactive approach: meeting women’s needs for abortion care in restrictive environments. Paper presented at 119th Annual Meeting, November 11–14, 1991, American Public Health Association, Atlanta GA.
84. Rogo K.O., et al. Strategies to reduce morbidity and mortality due to unsafe abortion at the community level. East Afr Med J 1999; 76(Suppl November).
85. DicksonTetteh K., Rees H. Efforts to reduce abortionrelated mortality in South Africa. In: Berer M., Ravindran T.K.S., editors. Safe motherhood initiatives: critical issues. London: Blackwell Science for RHM; 1999.
86. Bugalho A., Bique C., Alemida L., et al. The effectiveness of intravaginal Misoprostol (Cytotec) in inducing abortion after 11 weeks of pregnancy. Stud Fam Plan 1993; 24(5): 319–23.
87. See also Carbonell J.L., Varela L., Velazco A., et al. Vaginal Misoprostol for abortion at 10–13 weeks’ gestation. European J Contracep Reprod Health Care 1999; 4(1): 35–40.
88. Blackwell A., et al. Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy. Lancet 1993; 342: 206–10.
89. Winikoff B., Sivin I., Coyaji K.J., et al. Safety, efficacy and acceptability of medical abortion in China, Cuba and India: a comparative study of mifepristone misoprostol versus surgical abortion. Amer J Obst Gynecol 1997; 176: 431–7.
90. Population Council. Medical methods of early abortion in developing countries: a consensus statement. Contraception 1998; 58: 257–9.
91. Ellertson C., Elul B., Winikoff B. Can women use medical abortion without supervision? Reprod Health Matters 1997; 5(9): 149–61. 92. Castle M.A, Likwa R., Whittaker M. Observations on abortion in Zambia. Stud Fam Plan 1990; 21: 231–5.
93. Joffe C. Doctors of conscience: the struggle to provide abortions before and after Roe v. Wade. Boston: Beacon Press; 1995.
94. The care of women requesting induced abortion. EvidenceBased Guideline No. 7. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2000.
95. AzizeVargas Y., Aviles LA. Abortion in Puerto Rico: the limits of colonial legality. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 56–65.
96. Hardy E., Faundes A., Bugalho A., et al. Comparison of women having clandestine and hospital abortions: Maputo, Mozambique. Reprod Health Matters 1997; 5(9): 108–15.
97. See for example Lamas M. The feminist movement and the development of political discourse on voluntary motherhood in Mexico. Reprod Health Matters 1997; 5(10): 58–67.
98. See also Bellucci M. Women’s struggle to decide about their own bodies: abortion and sexual rights in Argentina. Reprod Health Matters 1997; 5(10): 99–106.
99. Mora M., Villarreal J. Unwanted pregnancy and abortion: Colombia. Reprod Health Matters 1993; 1(2): 11–20.
100.Rogo K., Orero S., Oguttu M. Preventing unsafe abortion in Western Kenya: an innovative approach through private physicians. Reprod Health Matters 1998; 6(12): 77–83.

101.Ramaseshan G. Women imprisoned for abortion in Nepal: report of a Forum Asia factfinding mis sion. Reprod Health Matters 1997; 5(10): 133–8.

Назад на Главную страницу.

4,050 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

яндекс.ћетрика